听说 医生写病例，头也不抬：“这个要打破伤风针。”没等细想细问，医生：“明天白天来打破伤风针，24小时以内。医院打？”什么？医院？社区？ “现在就要决定。” “医院打吧。”...医嘱后，回家。医院，大脑跳出了应急状态，以前没认真想过的问题一下子全冒出来：破伤风针？一年前因为外伤打过，还要打？小时侯不是接种过百白破疫苗，不管用？孩子每天蹦达来蹦达去，不可能万无一失，总不能一有伤口就打破伤风针吧？查资料、咨询、询证，此后的十几个小时，只干了这一件事。文中所有医学相关知识及数据来源均出自专业学术期刊及网站论坛，并已在文末标注出处。01破伤风是什么？破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等地方，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。破伤风杆菌在有化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。破伤风不是传染病，不具有传染性。不会从一个人传给另一个人。02哪些伤口可能会让身体感染破伤风？破伤风杆菌存在于土壤中，因此，当伤口有可能被尘土、动物粪便和肥料污染时最为危险。虽然深刺伤通常最令人担心，但事实上，许多种类的伤口都可让破伤风杆菌进入人体。近年来，轻伤导致的病例比例超过了重伤；这可能是因为重伤更容易得到正确的治疗。手术、烧烫伤、撕裂伤、擦伤、破碎伤、耳感染、牙齿感染、动物咬伤、流产、妊娠、人体穿孔、纹身、注射吸毒等，都可能让人感染破伤风。03如何有效预防破伤风？伤口处理和接种疫苗。伤口管理完美的伤口处理可以让破伤风梭菌失去生长环境，但是没有人包括专业医疗机构能保证一定能把伤口处理得完美。即便如此，及时良好的伤口处理仍然极其重要。儿童外伤后，家长应第一时间检查伤口情况，包括：伤口深浅、大小、出血、污染情况，询问受伤的时间、原因、受伤环境，接触伤口的物品，如为金属物品，确认锈蚀情况。根据伤口情况，若不是表皮伤口，医院再进行一次清创。清创很重要，医院清创。并尽可能将上述信息完整、如实告知接诊医生。主动免疫和被动免疫破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防（主动免疫）或二级预防（被动免疫）实现。主动免疫：将含有破伤风类毒素（tetanustoxoid，TT）成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种预防破伤风感染的措施。全细胞百白破疫苗（DTwP）、吸附无细胞百白破疫苗（DTaP）、白喉破伤风联合疫苗（DT）均为含有破伤风类毒素（TT）的制剂。主动免疫由基层预防门诊（社区卫生服务中心）接种。被动免疫：将免疫效应物如破伤风抗毒素（tetanusantitoxin,TAT）或破伤风免疫球蛋白（tetanusimmnueglobulin,TIG）输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。破伤风抗毒素（TAT），也就是我们通常说的破伤风针，最怕的就是过敏。国内外资料统计，TAT引起的过敏反应发生率高达5-30％，约有1/的致死率。国内报道TAT皮试呈阳性者行脱敏注射过程中，有14.1％发生过敏反应，1.2％发生过敏性休克。破伤风免疫球蛋白（TIG）过敏反应率较TAT低，为0.2％。医院急诊科室完成。04儿童外伤，到底什么是正确做法？-四步走一、处理伤口。无论何种伤口，都应进行清创处理并尽快就医。二、确认破伤风免疫史。查看《儿童预防接种证》。三、确认孩子是否接种过百白破/白破疫苗，以及具体的接种时间、次数。
表1来源：年《中国破伤风免疫预防专家共识》
如果您的孩子已经进行3月龄、4月龄、5月龄上述疫苗接种，即为完成全程免疫，进行18月龄、6岁上述疫苗接种，即为加强免疫。未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年。全程免疫后作用持续时间可达到5-10年。全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达10年以上。四、参照《潜在高危人群的免疫接种程序》，确认是否需要接种破伤风类毒疫苗或使用破伤风被动免疫制剂（TAT/TIG）。表3来源：年《中国破伤风免疫预防专家共识》05受伤后，什么时间接受破伤风免疫预防才有效？-2周内多数医务人员告诉患者应该在外伤后24小时内接受免疫预防，否则无效；甚至拒绝对外伤超过24小时的患者给予免疫预防。而实际上，根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此，不应把24小时作为可否接受免疫预防的时间界限。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用。06不合理的免疫预防带来更大的医疗风险《中国破伤风免疫预防专家共识》指出，我国目前临床医师在破伤风预防处理中，对破伤风制剂的使用尚未统一标准，普遍存在预防措施不规范的情况。目前我国破伤风免疫接种的体制存在问题，主动免疫由基层预防门诊（社区卫生服务中心）接种，而医院急诊科室完成，在一定程度上两者之间存在脱节现象。不合理的TAT使用带来了比破伤风更大的医疗风险。Ｃ两次外伤，医院就诊，但仍然深切体会了这点。这也成为我发心要完成这篇非专业的专业整理文章的初衷。
去年因外伤按医嘱使用过TAT。当时接诊医生未向我询问孩子任何免疫史，即采用TAT被动免疫。皮试阳性，脱敏注射时，亦未有任何明确的医疗风险提示。
这次外伤处理的接诊医生，同样没有向我询问孩子的免疫史，未向我解释社医院有关主动免疫和被动免疫的区别。
此后，曾电话和现场分别问询社区卫生服务中心、当地疾控中心也未能得到关于儿童全程免疫后时效性及如何处理的肯定回复。
07敲黑板，划重点1、儿童外伤后，家长应第一时间检查伤口情况，包括：伤口深浅、大小、出血、污染情况，询问受伤的时间、原因、受伤环境，接触伤口的物品，如为金属物品，确认锈蚀情况。根据伤口情况，若不是表皮伤口，医院再进行一次清创。清创很重要，医院清创。并尽可能将上述信息完整、如实告知接诊医生。2、接种含破伤风类毒素成分疫苗（DTwP\DTaP\DT）是预防破伤风的有效措施。儿童在3、4、5月龄和18～24月龄各接种1剂百日咳-白喉-破伤风联合疫苗（DTwP\DTaP），在6岁接种1剂白喉-破伤风联合疫苗（DT）。按时接种，进行主动免疫，一定时期内可在人体内产生很好的抵抗破伤风外毒素的保护效果，安全廉价，作用持久。儿童完成上述全程免疫和加强免疫，其保护作用持续时间可达10年以上。3、受伤后不区分具体情况就进行被动免疫是没有科学根据的。外伤在急诊室，只有这一种情况需要打破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）：非全程免疫或者免疫史不详，且为不洁或污染伤口。4、医院，务必携带《儿童预防接种证》，主动与医生沟通确认免疫史。否则，大概率会被视为免疫史不详，进而做出不恰当的处理。5、若必要使用破伤风被动免疫制剂TAT/TIG时，破伤风免疫球蛋白（TIG）过敏反应率较破伤风抗毒素（TAT）大幅降低，不考虑经济因素的情况下（TAT价格只要几元，TIG价格在三百元左右），应考虑首选TIG。6、伤口处理、后期护理、疫苗接种、复诊时间等注意事项请务必遵医嘱。7、关于破伤风免疫预防的疑问，向社区卫生服务中心或当地疾控中心防疫科咨询。KikiShi咨询药师思维导图《儿童外伤几岁内不用打破伤风》
后记：
Ｃ去年和这次的外伤时间，距全程免疫最后一剂加强时间均小于五年。参照上述整理信息，处理时都没有必要使用主动免疫破伤风类毒素疫苗TT和破伤风被动免疫制剂TAT/TIG。
这次处理当天，因查询到的信息不够全面，疾控中心对保护有效时间上的犹豫回复（被告知有效保护为最后一剂加强时间的5-10年，Ｃ正好距这个时间是4年多，比较尴尬。），社区卫生服务中心对保护有效性也不给出明确回复。费了不少周折，经过权衡，最后还是选择同时使用主动免疫吸附破伤风疫苗和被动免疫制剂中风险较低的人破伤风免疫球蛋白（TIG）。
福州地区可参照信息：
父母，永远是孩子最踏实的大地，是最后也最强有力的保护。
祝福孩子们平安健康。
推荐阅读：
孩子书架上，还差这本书。
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END文中医学专业知识整理来源：
中华外科杂志年3月第56卷第3期《中国破伤风免疫预防专家共识》中国创伤救治联盟 北京大学创伤医学中心
福州市疾病预防控制中心官方网站《WHO关于破伤风的问答集锦》
丁香园医学论坛《再学习破伤风的预防》 yijianfanshu
丁香园医学论坛《破伤风皮试阳性，选择脱敏还是免疫球蛋白？》hblyf