外伤引起破伤风感染的病例分析
PART·1
摘要
破伤风是由破伤风梭菌产生的特异性嗜神经毒素引起的。此病的特征为动物的运动神经中枢应激反应性增高，肌肉持续性痉挛收缩，故又称强直症。本院于年11月22日接诊一相关病例，现分析如下。
PART·2
病例介绍
一只五月龄雄性阿富汗犬因在别院做骨折外固定包扎过紧，而导致断肢远端出现大面积肿胀坏死。建议主人做截肢治疗，主人要求保守治疗。随后进行伤口处理，及抗生素治疗。
经过一周治疗，病犬患肢恢复良好，但主诉感觉患犬近两天走路不稳。
12月7日复查，患肢已基本愈合，但出现四肢僵硬，耳朵竖立，瞬膜外翻，呼吸急促，颤抖，间断性抽搐，且容易惊厥。据其创伤史和临床症状，诊断为破伤风。破伤风病情发展及治疗见表1。
此犬在整个发病过程中，食欲及大小便情况正常。嘱咐主人将病犬置于安静的环境，并定时帮助病犬翻身。12月16日电话回访，情况基本相同，一侧耳朵已软。一月后电话回访，已经能自己行走，不抽搐，但仍不如正常犬活动灵活。图1为发病初期四肢僵直症状，图2为发病初期耳朵竖立症状。
图1患犬四肢僵直
图2患犬耳朵竖立
PART·3
讨论与小结
病原及流行病学
破伤风梭菌又称强直梭菌，为一种大型厌氧性革兰氏阳性杆菌。本菌在动物体内外均可形成芽胞。破伤风梭菌在动物体内外产生几种破伤风外毒素，最主要的为痉挛毒素，是一种作用于神经系统的神经毒素，是引起动物特征性强直症状的决定性因素。当破伤风梭菌芽胞侵入机体组织后，在有深创、水肿及坏死组织存在的条件下，或有其他化脓菌或需氧菌共同侵入时，菌体能大量繁殖，产生毒素，引起发病。下行性破伤风的强直性痉挛起始于头、颈部，随后逐渐波及躯干和四肢，上行性破伤风最初在感染周围的肌肉出现强直症状，然后扩延到其他肌群。痉挛毒素对中枢神经系统的抑制作用，导致呼吸功能扰乱，进而发生循环障碍和血液动力学的紊乱，出现脱水、酸中毒，这些紊乱成为破伤风患畜死亡的根本原因。
本菌繁殖体抵抗力不强，一般消毒液均能在短时间内将其杀死，但芽胞抵抗力强，在土壤中可存活。本菌广泛存在于自然界，人畜粪便都可带有，尤其是施肥的土壤、腐臭淤泥中。感染常见于各种创伤，如断脐、去势、手术、断尾、产后感染等。各种家畜均易感，其中以单蹄兽最易感，猪、羊、牛次之，犬、猫仅偶尔发病，因此临床少见。本病无明显的季节性，多为散发。幼龄动物的感受性更高。
此病潜伏期为数天至数月。潜伏期长短与创伤部位有关，创伤距头部较近，组织创口小而深，创伤深部严重损伤，或创口过早被血凝块和痂皮覆盖形成厌氧环境均有利于破伤风梭菌繁殖。
犬猫临床症状及诊断
犬的破伤风可以是全身性的，但局部破伤风在犬中更为多发。僵直多先发于靠近伤口一侧的四肢，逐渐对侧肢也会受影响。局部破伤风可随时间发展为全身性的。全身性破伤风表现为末端肌肉僵直，步态强制甚至不能行走。由于肌肉过度活动，病犬体温可能很高。膝跳反射有可能增强，但由于肌肉强直有可能很难测定。眼球内陷和第三眼睑突出，耳朵特征性竖起，嘴唇拉长，前额出现皱纹。咀嚼肌张力过度是该病称为破伤风的原因，也称牙关紧闭症。
感染犬猫对触觉、听觉刺激特别敏感。即使是小的刺激都有可能引起角弓反张或全身痉挛。
肌肉僵直和局部及全身性破伤风引起形态变化是该病的典型特征。另外破伤风的诊断建立在最近有无外伤病史的基础上。血检唯一的异常是嗜中性白细胞核左移。出现全身性肌痉挛的动物肌酸激酶会特别高。
创伤处理
查明感染的创伤和进行外科处理。清除创内的脓汁、异物、坏死组织及痂皮，对创深、创口小的要扩创，以5%～10%碘酊和3%H2O2或1%高锰酸钾消毒，再使用外用消炎生肌药。
抗毒素
给予破伤风抗毒素或类毒素。抗毒素仅可以压制游离毒素或未形成的毒素。犬猫推荐剂量为～0IU/kg，可分点注射于创伤周围组织，亦可静脉注射。因为抗毒素会引起过敏反应，所以应先给予0.1ml皮下注射，其过敏反应表现为在注射部位有风疹。出现过敏反应的应给予肾上腺皮质激素或抗组胺剂。精制破伤风类毒素2ml皮下注射，可提高机体的主动免疫力。
抗菌治疗
青霉素、甲硝唑和磺胺类抗菌药可用于破伤风感染治疗。
肌肉松弛
可用戊巴比妥（3～15mg/kg,根据反应2～6小时1次）和氯丙嗪（0.5～2.0mg/kg,每天2～3次）。
支持疗法
对破伤风犬的治疗最重要的是长期支持护理治疗。病犬必须安置在安静的环境中，且垫料要柔软以预防褥疮。如病犬无法摄食和吞咽，须静脉输入药液。呼吸困难时，可实施气管切开术。
小结
该犬破伤风感染的原因有以下几点：（1）创伤面积大，创口较深，清创不彻底。（2）该犬居住在郊区，环境中可能存在破伤风梭菌病原。（3）伤口恢复较快，为破伤风梭菌提供了厌氧环境。（4）在外伤治疗的同时未进行破伤风的预防。
动物破伤风感染死亡率较高，但该犬恢复良好与其在整个发病过程中未出现无法进食和呼吸完全抑制的情况有直接关系。犬猫破伤风发病率极低，医院也极少碰到，医院备有破伤风抗毒素和类毒素，这也是我们在治疗此次外伤病例未进行破伤风预防的原因，但此病例提醒我们，在遇到深而小，或大的外伤时一定要注意对破伤风的预防。破伤风预防可按IU/kg注射破伤风抗毒素，一次注射可预防4周。对于污染、常发地区的犬猫每年皮下注射破伤风明矾类毒素0.2～0.5ml，一般在1个月后产生免疫力，持续1年，第二年再注射1次，免疫期持续4年。
PART·4
参考文献
转自王佳妮，毛军福，高进东，邹杰，宋军，冯敬业医生。
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