杨飞翔
医院医学检验部主管技师
张华
医院医学检验部副主任技师
黄晓军
医院泌尿外科副主任医师
厌氧菌是一类在有氧环境不能生长或生长不良而在无氧环境中生长良好的细菌，广泛存在于土壤、空气、食物以及人和动物的体表和腔道，是人体皮肤和粘膜正常菌群的主要组成部分，同时也是人体感染的条件和机会致病菌。
医院尚未开展厌氧菌培养及相应诊断技术，因而该类病原菌引起的感染，常常会漏诊或误诊，从而贻误最佳治疗时机。本例产气荚膜梭菌引起的软组织感染的快速诊断，是通过检验与临床的正确沟通及合理的微生物检查实现的，实验室快速、准确的病原学数据给病原菌的诊断和精准性使用抗生素提供了关键依据。
患者，男，60岁，酷爱爬山，自诉8天前在爬山过程中，前左侧阴囊不慎被树枝扎伤，致阴囊皮肤破损，伴局部出血、疼痛，患者未行特殊处理。医院行抗炎治疗三天后，出现阴囊肿痛不适。
3天前患者自觉阴囊肿痛较前加重，伴发热，行睾丸、附睾、阴囊、精索静脉彩超提示：左侧阴囊内异常回声，左侧精索增粗，右侧睾丸鞘膜积液，阴囊壁增厚。为求进一步诊治，转至我院泌尿外科，以“左侧阴囊损伤”收入我院。初步诊断，阴囊损伤+感染。
尿常规检查：WBC16.94×10^9/L，NET(%)77.9%，NET(#)13.21×10^9/L，CRP.4mg/L，尿蛋白2+；
血常规检查：白细胞计数16.94×10^9/L，嗜碱细胞(#)0.07×10^9/L，红细胞压积39.8%，中性粒细胞(%)77.9%，中性粒细胞(#)13.21×10^9/L，淋巴细胞(%)7.9%，单核细胞(%)13.6%，单核细胞(#)2.30×10^9/L，嗜酸细胞(%)0.2%，其余肝肾功能、凝血功能、术前九项目检测未见异常；
彩超检查：左侧睾丸周边可见前后径1.1cm无回声区。左侧阴囊壁内可见一范围约7.0cm×2.4cm低回声区，边界不清，内部回声不均，内可见无回声区，无回声区内可见细密光点群回声及气体样强回声，按压可见流动。双侧附睾形态大小正常，内未见异常回声。CDFI：双侧睾丸内未见异常血流信号，上述低回声区内可见血流信号。
检查诊断：1.左侧阴囊壁内异常回声区（考虑炎性改变并积脓；气体样强回声：产气性细菌感染？阴囊壁破溃气体进入？厌氧菌还是普通细菌？2.左侧睾丸鞘膜腔少量积液；3.院外尿培养无细菌生长？皮损处有少量分泌物，继续培养找病原体？
考虑以上可能，为了进一步明确诊断，于是泌尿外科电话与检验科微生物室沟通，如果考虑厌氧菌如何鉴别、诊断？微生物室回复：若皮损处有分泌物，可在清洁皮肤表面后取渗出分泌物直接涂片革兰染色和分泌物厌氧菌培养，同时加做普通细菌培养。
于是医生立即采样送检阴囊破损处分泌物涂片和厌氧菌及普通细菌培养。分泌物直接涂片革兰染色结果见图1，可见革兰阳性杆菌，见芽孢，芽孢位于顶端/次顶端。怀疑破伤风梭菌？产气荚膜梭菌？其他芽孢梭菌？炭疽芽胞杆菌？
图1阴囊破损处分泌物涂片革兰染色10×
根据检验科微生物回报结果：分泌物中找到革兰阳性芽孢杆菌，革兰阳性厌氧菌感染可能性大，一般该类厌氧菌感染为混合感染，治疗采用美罗培南+奥硝唑，同时与患者沟通对破损部位进行清创、扩创。
两天后，检验科回报：阴囊破损处分泌物普通细菌培养48h阴性；而厌氧培养细菌：血平板上呈双层溶血环，内层为β溶血，外层为不完全溶血，典型的双溶血现象。见图2。
图2血平板48h培养菌落图双溶血环
检验科微生物室立即联系泌尿外科，培养出革兰阳性厌氧芽孢杆菌，由于我院当时无蛋白质飞行质谱仪，于是将细菌送至湖北细菌耐药监测中心（医院）质谱做进一步确诊，同时推测可能病原菌为产气荚膜梭菌，加做必要典型生化反应及关键试验。
图3纯培养物革兰染色10×
图4产气荚膜梭菌？对金葡的CAMP抑制试验（+）
图5汹涌发酵试验+
图6产气荚膜梭菌？与无乳链球菌的CAMP试验（+）
结合关键试验，推测可能为产气荚膜梭菌，同时回报临床，临床考虑产气荚膜梭菌厌氧菌感染。
治疗：左侧阴囊壁内异常回声区，考虑炎性改变并积脓，存在明显手术指征，无手术禁忌症，阴囊破损处分泌物为产气荚膜梭菌，拟全麻下行“皮肤及皮下组织清创缝合术”，术中可见阴囊沿腹股沟管厌氧菌脓肿，并形成窦道，从阴囊内取出残留树枝一块，予以稀释活力碘，双氧水，生理盐水反复冲洗，留置引流片一个，术后继续予以青霉素+奥硝唑抗感染治疗。
病原菌送检2天后，医院回报质谱鉴定结果为产气荚膜梭菌。
预后：病情平稳，带药出院。
现病史：左侧阴囊不慎被树枝扎伤，致阴囊皮肤破损，伴局部出血、疼痛。医院行抗炎治疗三天后，出现阴囊肿痛不适。3天前患者自觉阴囊肿痛加重，伴发热，行睾丸、阴囊彩超示：左侧阴囊内异常回声，左侧精索增粗，右侧睾丸鞘膜积液，阴囊壁增厚。
既往史：有高血压1年，口服药物治疗。否认糖尿病、心脏病病史，无结核、乙肝病史，无手术、外伤史，无食物及药物过敏史。
查体：T38.0℃，P次/分，R18次/分，BP/73mmHg。患者神清，精神可，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界正常，心律齐，未闻及杂音。腹平软，未触及肝脾肿大，未触及包块，无压痛及反跳痛，腹壁反射存在，病理反射未引出。专科情况：双肾区无叩痛，双输尿管走行区无压痛，膀胱未充盈，无压痛。左侧附睾肿大、触痛，质硬。
辅助检查：行睾丸阴囊彩超示：左侧阴囊内异常回声（炎性？感染？），左侧阴囊壁内可见一范围约7.0×2.4cm低回声区，边界不清，内部回声不均，内可见无回声区，无回声区内可见细密光点群回声及气体样强回声，按压可见流动。
双侧附睾形态大小正常，内未见异常回声。CDFI：双侧睾丸内未见异常血流信号，上述低回声区内可见血流信号。尿常规检查：WBC16.94×10^9/L，NET(%)77.9%，NET(#)13.21×10^9/L，CRP.4mg/L，尿蛋白2+；
血常规检查：白细胞计数16.94×10^9/L，嗜碱细胞(#)0.07×10^9/L，红细胞压积39.8%，中性粒细胞(%)77.9%，中性粒细胞(#)13.21×10^9/L，淋巴细胞(%)7.9%，单核细胞(%)13.6%，单核细胞(#)2.30×10^9/L，嗜酸细胞(%)0.2%，其余肝肾功能、凝血功能、术前九项目检测未见异常；
鉴别诊断：阴囊损伤造成细菌感染诊断明确，但需要进一步明确病原菌，普通细菌？厌氧菌感染？需要进一步完善阴囊分泌物涂片和需/厌氧菌培养；阴囊内气体，产气型细菌？阴囊壁破溃气体进入？
初步诊断：阴囊损伤伴细菌感染；高血压
厌氧菌临床感染的病例较少，对于厌氧菌的诊断和鉴别至关重要。这例患者为外伤导致的机会性细菌感染，诊断明确，关键是病原菌的鉴别与诊断。伤口的分泌物直接涂片革兰染色可在半小时内，镜检初步报告细菌的革兰染色特性，对于典型的病原体可以初步诊断，帮助临床找到用药根据，更加精准的使用抗生素。
涂片找到革兰阳性芽孢肝菌后，实验室人员丰富的经验对细菌的鉴别诊断起到了很重要作用，开始怀疑为破伤风芽孢肝菌，但查阅相关文献和翻阅专业图谱后排除，因为其芽孢在顶端，菌体呈“网球拍”状，芽孢比菌体大很多，后续厌氧培养菌落为光滑状、菌落呈双溶血环汹涌发酵等也进一步排除。
皮肤炭疽芽孢杆菌的排除是因为该类菌感染多为密切接触感染的动物或动物尸体，同时该菌的菌落呈蜡样、干燥。在有限的条件下，补充典型生化反应和关键试验，菌落呈双溶血环、新鲜牛奶汹涌发酵试验强阳性、对金黄色葡萄球菌的CAMP抑制试验以及与无乳链球菌的CAMP试验均呈阳性，进一步增加了诊断为产气荚膜梭菌的证据。
对于外伤引起的厌氧菌感染，一般为混合性细菌感染，需氧型细菌消耗氧气后形成了一个相对密闭的腔道，给厌氧菌感染创造了可能的条件。因为治疗时，可经验性使用抗需氧菌和厌氧菌，在明确诊断后根据细菌和药敏结果，精准性、降阶梯治疗。
该病例涉及患者敏感部位，医院治疗效果不佳转入我院，外伤后形成封闭腔，利于厌氧菌的生长，因为造成了厌氧菌感染。医院未常规开展厌氧菌培养鉴定技术，因而容易造成该类病原菌感染的漏诊和误诊。
产气荚膜梭菌是一种革兰染色阳性的粗大芽孢杆菌，普遍存在于自然界环境和哺乳动物的胃肠道中，为胃肠道的条件致病菌。该菌可在患者外伤后侵入伤口并繁殖迅速，造成严重的感染，引起气性坏疽。引起组织坏死、大量产气、严重肿胀和剧烈疼痛，病变发展迅速，严重可导致患者死亡。
该菌主要的毒力因子是各种生物活性蛋白或毒素。在该病例中临床医生与检验技师的正确沟通，对于疾病的诊断起到了很关键作用，阴囊分泌物的直接涂片找到了革兰阳性芽孢杆菌，给予临床医生经验性用药提供了快速证据，其后，厌氧菌的培养和关键生化及关键试验的进行了，进一步明确了厌氧菌感染的可能。一步步抽茧剥丝，最终锁定产气荚膜梭菌造成的感染，解释了阴囊气体和阴囊肿胀。
总的来说，该病例中创口分泌物的直接涂片革兰染色给临床经验性抗感染治疗提供了可靠依据。感染部位的直接涂片检查、病原菌的典型鉴别诊断试验、医院的帮助不失为诊断该类厌氧菌的好方法，能够更加快速的诊断真正的病原体。厌氧菌感染的治疗首要是局部清创、引流，减压手术，同时配合抗感染治疗。
产气荚膜梭菌在我国皮肤软组织感染的报道较少见，偶有零星报道，其感染常引起气性坏疽，出现伤肢沉重、疼痛，伤口周围水肿，伤口内有浆液血性渗出液，可含气泡，触诊有捻发音[1-2]。气性坏疽病死率高，往往需要早期截肢以控制病情蔓延，给患者及家庭造成极大痛苦。
多发生于重大灾害时期，以四川汶川、青海玉树地震为例，四川汶川震后出现近百例产气荚膜梭菌感染，青海玉树地震也有此菌感染的报道。战争条件下，产气荚膜梭菌感染也较为多见[3-5]。
虽然该类菌感染的病例少见，但是作为病原菌诊断的最后一道防线，微生物专业人员一定要加强学习，提高诊断能力，加强与临床的沟通，同时，引进最新的诊断技术，不仅要能诊断还要快速、准确的诊断，较少患者等待时间，为患者的精准化抗感染治疗提供可靠依据。
（点评专家：李毅医院医学检验部主任副教授主任技师）
[1]SHINDOY,DOBASHIY,SAKAIT,etal.EpidemiologicalandpathobiologicalprofilesofClostridiumperfringensinfections:reviewofconsecutiveseriesof33casesovera13-yearperiod[J].IntJClinExpPathol,,8(1):-.
[2]SIMONTG,BRADLEYJ,JONESA,etal.MassiveintravascularhemolysisfromClostridiumperfringenssepticemia:areview[J].JIntensiveCareMed,,29(6):-.
[3]肖代雯,黄湘宁,刘华,等.玉树地震受伤患者伤口感染梭状芽胞杆菌培养鉴定分析[J].医院感染学杂志,,21
[4]赵新华,冯琦,杨薇,等.我院地震伤员气性坏疽防控措施与实施[J].重庆医学,,38(6):,.
[5]唐盼,白登彦,袁治国,张海军.踝关节骨折术后感染产气荚膜梭菌致气性坏疽1例[J].世界最新医学信息文摘,,96:-.
END
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