近段时间连续碰到三例患者，接诊后直接告诉我说外院已“确诊”破伤风，因“病情危重”转诊过来。可是，被这么轻易的就“确诊”，你们有没有想过破伤风的感受呢？
破伤风内心独白：我不要面子的吗？
1案例一
病历摘要
患者，女，46岁，无业，主诉“左手外伤1月，间断右侧面肌不自主抽动2周”入院。患者一月前家务劳动时不慎被铁质扫把杆划破左手拇指，简单处理后伤口逐渐愈合、好转，未行破伤风被动免疫。2周前患者开始出现右侧面肌不自主抽动，发作无明显规律可循，每次发作持续数秒。发作时无头痛、头晕，无视物模糊，无言语障碍，无四肢抽动。
外院就诊，相关辅助检查未提示明显异常，结合患者外伤病史，诊断“破伤风”，予青霉素G联合破伤风免疫球蛋白治疗后无效，转诊我院。
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，否认药物过敏史，无烟酒嗜好。
入院查体除左手拇指可见0.2cm左右小疤痕外，无任何阳性体征发现。
诊疗经过
患者本次发病以左侧面肌不自主抽动为主要且唯一表现，且患者外伤部位表浅，愈合良好，厌氧菌感染概率极低。故我们认为破伤风诊断依据不足，不首先考虑。
于是，进一步完善相关辅助检查后，脑电图提示“痫样放电”，次日复查，仍提示“痫样放电”。
最终，该患者诊断为“癫痫”，药物治疗后面肌抽动好转。
2案例二
病历摘要
患者，男性，42岁，公司职员，主诉“右足跟外伤后反复肢体不自主抽动2年，再发1天”来院。患者2年前右足跟部外伤，伤口愈合后出现反复肢体不自主抽动，发作时自述有角弓反张，无意识障碍，发作持续时间、间隔不等，曾多次、医院就诊，自述均“确诊”为破伤风，予青霉素、破伤风免疫球蛋白等治疗后症状可缓解。但自述“破伤风”未根治，2年内反复多次发作。1天前患者再次出现四肢不自主抽动，本次发作无角弓反张，无意识障碍，无二便失禁，无咬肌痉挛。遂我院急诊就诊。
患者无家属陪同，自述既往体健，否认基础疾病及过敏史，否认烟酒嗜好。
查体发现患者神情紧张，眼神飘忽不定，肢体动作丰富，表演性质强烈。右足跟部未见外伤后瘢痕，查体无任何阳性体征发现。
患者自述既往体健，否认基础疾病，否认过敏史。自述因“破伤风”已一年余未上班。
诊疗经过
单纯从患者提供的病史和体格检查获取的资料，很难与“破伤风”联系起来，但患者言之凿凿，似乎让人无法质疑，进一步的辅助检查同样未提示任何异常。
此时，联想到与患者进行沟通时的神情、强烈的表演性质以及飘忽不定的眼神，会不会是精神方面的疾病？
最终，我们联系到了患者家属，家属告诉我们，患者2年前就被诊断为精神分裂症，近2年来反复因“破伤风”就诊，每次就诊的受伤部位以及受伤时间都不同。
于是，这例患者以“精神分裂症”的诊断结束了这次荒唐的就诊。
3案例三
病历摘要
患者，女，46岁，主诉“重睑术后三月，反复抽搐1月余”。患者3月前于当地一家私人诊所行重睑术，术中留有部分可吸收线于切口内，术后恢复良好，双侧眼睑无红肿、化脓。1月余前患者开始出现抽搐，初始以右侧眼睑不自主抽动为主，后病情进展，逐渐发展至全身抽搐，表现为牙关紧闭、苦笑面容，偶伴角弓反张。自述不能吹风，不能耐受吵闹环境。发作时无意识丧失，无口角流涎、双眼上翻。每次抽搐时间数秒至一分钟不等，发作时间不固定，发作时无明显前兆。
医院就诊，诊断考虑“破伤风”，经抗感染及对症治疗后无好转，病情持续进展，抽搐发作愈加频繁，遂转诊我院。
既往高血压病史数年，口服氨氯地平治疗。时有失眠，否认其他基础疾病，否认过敏史。
入院查体
生命体征平稳，无发热，神志清，精神稍紧张，双侧眼睑无红肿、化脓，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，颈软，心肺腹查体无殊。四肢肌张力正常，肌力正常，双侧病理征未引出。
入院后家属提供一段患者抽搐时的视频，可见患者四肢僵直，牙关紧闭，伴角弓反张，持续时间约30s。
诊疗经过
虽然患者临床表现符合破伤风诊断，但世间唯一真理，没有无缘无故的爱情，也不会有无缘无故的破伤风，感染源在哪？患者提供的病史中，唯一的损伤部位就是双眼睑，手术场所为私人诊所，手术器械的消毒以及手术操作过程是否符合标准不得而知，而且患者反复强调术中留有“线头”在切口内，会不会是这里的感染呢？
但是大家都知道，破伤风杆菌作为一种厌氧菌，其对生长环境的要求特别高。眼睑部位的损伤往往都很浅表，厌氧菌感染并在内持续生长、繁殖，这种概率本来就是极小。且患者术后已有3个月，手术部位恢复良好，无红肿、化脓表现，破伤风感染的概率非常低。
但是，又怎么解释患者的一系列临床表现呢？
于是，我们进一步完善了相关的辅助检查，实验室检查、头颅影像学检查、脑电图等均未见明显异常。这一度让我们的诊疗陷入了困境。
在进一步的观察及与患者的交流后，我们发现了一些非常重要的线索，患者平日焦虑，夜间失眠，抽搐的发作往往是在身边有人时。且我们观察发现，患者抽搐发作时，并无牙关紧闭，反而有时边抽搐边能对话，且表演性质较为强烈。而且患者自述不能见风，但单独一人时却可以外出散步而不发病。而且患者反复强调的是手术当中埋藏的缝线在眼睑内，认定缝线是她抽搐的病因，强烈要求我们帮她取出缝线。
这些线索，将我们的诊断引向了其他方面，于是，在精神卫生科的帮助下，经严格、专业的评估后，诊断为“分离转换障碍”，并转至精神卫生科进一步治疗。
4结语
临床上有太多的不确定，还是那一句世间唯一真理，没有无缘无故的爱情。所有的问题都是有因才有果，敢于质疑，善于探索，愿世界和平。
（本文原载于“小禾医助”APP）
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