破伤风抗毒素（TAT）皮试在门急诊、注射室、外科病区等场景的应用最为常见，且阳性率高。
经常听到有护士问：破伤风抗毒素（TAT）皮试强阳性，怎么办？今天我们就来聊聊破伤风皮试的判断方法、注意事项以及破伤风免疫球蛋白注射的常见问题。
什么是TAT？
破伤风抗毒素（TAT）是用破伤风类毒素免疫马血浆经物理、化学方法精制而成，是一种特异性抗体，能中和患者体液内的破伤风毒素。
常在救治破伤风患者时应用，有利于控制病情发展；并常用于有潜在破伤风危险的外伤伤员，作为被动免疫的预防注射。
但TAT对于人体是一种异种蛋白，具有抗原性，注射后可引起过敏反应。故首次使用TAT前，必须作过敏试验。
判断方法：
皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm,红晕范围直径超过4cm,有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应相类似，以发热、速发型或迟缓型血清病多见。
一般不严重，但偶尔可见过敏性休克，抢救不及时可导致死亡。
若结果阴性，方可把所需剂量一次注射完；
若皮试结果为阳性，采用脱敏注射法或注射破伤风免疫球蛋白。
TAT皮试阳性，怎么办？
脱敏注射法、破伤风免疫球蛋白，如何选择、怎样操作、又有何注意事项？接下来我们一一解答。
1.TAT脱敏注射法
方法：
每隔20分钟肌内注射TAT一次，直至完成总剂量注射（TATU）。
注意事项：
采用脱敏注射时，应按抢救过敏性休克的要求，准备好急救物品。
应密切观察患者的反应，如患者有面容苍白、发绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适或过敏性休克时，立即停止注射并配合医生进行抢救；如过敏反应轻微，可待症状消退后，酌情将剂量减少、注射次数增加，在密切观察患者情况下，使脱敏注射顺利完成。
2.破伤风免疫球蛋白
TAT的皮试阳性率高、过敏反应发生率高，临床应用受到相当的限制，致使许多过敏患者需要转用破伤风免疫球蛋白。
人破伤风免疫球蛋白（HTIG）是自用乙型肝炎疫苗免疫接种后再经吸附破伤风疫苗免疫接种的健康人血浆经低温乙醇分离和提纯、并经病毒灭活处理得到的特异性人免疫球蛋白，无致敏性。
然而由于种种审批、价格、生产要求等原因，人破伤风免疫球蛋白（HTIG）在全国都处于供应不足状态。
而马破伤风免疫球蛋白作为一种低致敏性抗毒素制品，售价低于人破伤风免疫球蛋白，填补市场空白。
接下来，我们聊聊这两种破伤风免疫球蛋白该怎么用。
人破伤风免疫球蛋白（HTIG）
适应症：
适用于免疫史不清与血清过敏，伤口感染24小时以上以及接种破伤风类毒素仍无免疫力的破伤风患者。
人破伤风免疫球蛋白属于人工被动免疫，注射后即刻产生免疫效果，但持续时间较短，免疫时间为2周，一般不超过3周。
用法用量：
只限于臀部肌内注射，不需作皮试，但不得静脉注射。
一般儿童、成人一次用量均为IU，创面严重或创面污染严重者可加倍剂量，治疗剂量之推荐剂量为-IU。
不良反应：
注射部位有轻微的疼痛，全身反应可有低热、不适，但不久即消退。
注意事项：
制品应一次注射完毕，不得分次使用；冻干制剂溶后应为澄明或带乳光液体，如有摇不散的沉淀或异物，则不可使用。
禁忌症：
对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。
有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏者。
马破伤风免疫球蛋白
外伤的常规治疗，优先使用人破伤风免疫球蛋白。（马破伤风免疫球蛋白需要做皮试，病人往往因为TAT阳性才来打破伤风免疫球蛋白，而打马破伤风免疫球蛋白又得再做一次皮试，很多病人可能不愿意了）
当然，医院不做TAT，直接用马破伤风免疫球蛋白。
对比TAT，马破伤风免疫球蛋白有两大优势：
①更安全、更有效。TAT含有大量异源蛋白，常引起过敏反应。马破伤风免疫球蛋白的不良反应与TAT相同，但因异源蛋白含量降低，故过敏性休克和血清病的发生率低许多。
②质量标准达到国际先进水平。
用法：
皮下或上臂、臀部肌内注射，不得用作静脉注射，做前必须先做过敏试验。
用量：
一次皮下或肌内注射～IU，儿童与成人用量相同；
伤势严重者可增加用量1～2倍；经5～6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。
注意事项：
如果有人破伤风免疫球蛋白注射剂，应避免使用本品。过敛试验为阳性反应者慎用，详见脱敏注射法。
临床问答知多少
一、破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性率为什么那么高？如何降低？
TAT皮试液的配制中，要求我们用1mL注射器吸取TAT药液（U/mL）0.1mL，加生理盐水稀释至1mL（1mL内含TATU）,即可供皮试使用。
注射器死腔容积：我们用1mL注射器配制皮试液，该注射器死腔容积为0.mL，故在配制TAT皮试时，每次抽取溶液不是抽取0.1mL，考虑到死腔的因素，而抽取0.06mL左右（加上死腔0.mL，实际已达到0.1mL），这样可使皮试浓度达到操作要求。
剂量因素：即使是正规厂家出品，剂量都不一致，大多数剂量在0.6-0.7mL不等，如果参照教科书的配制方法，TAT皮试液浓度大于15单位。为此，可将不足1mL的TAT针剂用生理盐水稀释至1mL，再进行皮试液的配制，这样操作可降低皮试阳性率。
惯性思维：不能拿青霉素皮试结果的判断标准，来看待TAT，本身TAT的判断标准就大，皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm,红晕范围直径超过4cm,也就无所谓「强阳性」，其实，TAT「强阳性」就是皮试阳性。
二、皮试阳性，脱敏注射是否一定安全呢？
仍然要提高警惕，严防过敏性休克：预先应按抢救过敏性休克的要求，准备好急救物品。
三、脱敏注射时间长，有些患者因不愿等待而无法完成全程注射，怎么办？
皮试阳性者1支TAT分4次小量脱敏注射，从皮试到注射观察完毕，全程需要分钟，频繁的脱敏注射，不仅增加患者的痛苦和费用，而且消耗时间长，有些患者因不愿等待而无法完成全程注射。
改进注射方法：
皮试结果阴性，将皮试余液0.9mL和tat余液全量肌内注射，注射后观察30分钟；
阳性而无药物过敏史者，先注射皮试余液0.9mL，观察15分钟，患者如无不适症状，将tat余液稀释成4mL，按常规肌内缓慢注射，注射时间为1～2分钟，注射完毕观察30分钟；
阳性有药物过敏者，用生理盐水稀释至5mL，分别以0.5mL、1mL、3.5mL间隔15分钟3次肌注，注射完毕观察30分钟。
在临床皮试过程中，你碰到了什么问题？欢迎大家留言讨论。
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