破伤风：“破伤风梭菌”经伤口深部感染引起的一种急性中毒性人畜共患病
临床：骨骼肌持续性痉挛和对外界刺激反射兴奋性增高为特征的疾病
唯一：可以用疫苗预防的非传染病
02致病途径皮肤粘膜破损伤口
各种类型和大小的创伤都可能受到污染
典型的高风险
①污染加感染伤口—开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤等
②手脚刺伤若以泥土、香灰、柴灰等土法敷伤口
非典型外伤史
局部皮肤摩擦伤、轻微划伤、动物咬伤、烧伤、烫伤、冻伤等
破口不认为是外伤
①不洁分娩的产妇、新生儿脐带处理不规范、非正规的人工流产术；
②中耳炎、压疮、宫内放环、吸毒人员；
③牙龈感染、溃疡、脓肿、拔牙等。
不典型或无明显外伤史占25%，甚至发病后仍找不到明显的伤处
03破伤风的临床特征潜伏期
通常3天-3周（中位数7天）
个别短至1-2天或者数月97%在30天以内
离中枢神经越近，潜伏期越短
潜伏期越短越严重
7天以内说明病情严重超过10天病情较轻
全身综合征
一：骨骼肌持续强烈收缩
◎咀嚼肌痉挛-牙关紧闭，张口困难
◎面部肌肉强直-苦笑状
◎咽肌痉挛-吞咽困难
◎喉肌、隔肌和肋间肌痉挛-呼吸困难、出现窒息、紫绀
◎背部及腹部肌肉触之坚硬-疼痛甚至呈角弓反张
◎四肢肌肉-肩部内收、肘部腕部弯曲
二：肌肉收缩的并发症
◎声门痉挛——猝死（最常见死亡原因）
◎呼吸肌肉痉挛——咳痰困难：肺炎、呼吸衰竭
◎肌断裂、骨折、横纹肌溶解
◎其他并发症出现：反射亢进、高热
三：严重的自主神经紊乱—预后不良
◎持续一周左右
◎高血压或者低血压
◎心动过速或者心动过缓
◎面部潮红、大汗淋漓
局部性综合征
原理—伤口附近限定区域肌肉痉挛，是由于毒素转运限定在局部神经所致。
发病率—少见、病情轻微、死亡率小于1%
病程—局部痛苦痉挛可持续数周到数月
头面部综合征
特殊的局部性综合征
原因—可能跟慢性中耳炎有关、也跟面神经分布区及眼眶周围受伤有关
临床—主要表现在无张力的神经麻痹
04破伤风的诊断与鉴别诊断诊断
◎凡有外伤史或感染化脓病灶史；
◎出现肌肉紧张-首先表现颜面、咽喉、颈、背腹及四肢肌肉酸痛、张口不易、言语不清、吞咽不便等；
◎牙关紧闭-张口困难强烈提示：可通过刺激咽喉壁引发；
◎病史加临床诊断为主，实验室意义不大。
鉴别诊断
化脓性脑膜炎：高热、颅内高压、脑膜刺激症、无全身肌肉痉挛、张口困难
狂犬病：怕光、怕声、怕水、高度兴奋加不能喝水就高度提示
各种代谢性疾病：可以有抽搐，可以肌肉痉挛，但是没牙关紧闭
下颌关节炎、齿龈炎咽喉炎、腮腺炎等：可以张不开嘴，但是没有肌肉痉挛
05破伤风的预防一级预防—主动免疫
国家计划免疫-百白破疫苗必须连续打三针，第3个月注射第一针，以后每隔一个月注射一针。三针连续注射后才会产生足够的抗体
国家计划免疫18~24月龄加强注射百白破疫苗，6岁-改注射白破二联制剂疫苗
15岁的学生改注射白破二联制剂疫苗/破伤风疫苗
抗体可以维持十年以上
每10年加强一针破伤风疫苗部分国家建议
伤后补种破伤风疫苗就可以快速产生（7天之内）抗体，无需被动免疫
二级预防—被动免疫（破伤风针）
◎预防剂量：破伤风免疫球蛋白IU，成人和儿童均一样
◎重度创伤污染者、烧伤者，可肌肉注射IU
06外伤伤口感染破伤风风险07外伤后破伤风的预防未超１０年
◎接受或完成全程免疫接种或加强免疫；
◎若全程免疫和加强免疫未超过10年、此时体内有高水平抗体——无需处理（疫苗、蛋白）
低风险伤口：
原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强）
高风险伤口：
◎5年之内原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强）
◎5年-10年可以加强注射一针破伤风类毒素，以提高体内抗体水平（也可以不加强）
超过１０年
◎接受或完成全程免疫接种，或加强免疫；
◎若全程免疫和加强免疫超过10年--体内抗体有所下降、记忆免疫
◎加强注射破伤风类毒素（疫苗）一针--恢复抗体水平、达到长期保护
低风险伤口：
加强一针疫苗
高风险伤口：
加强一针疫苗不需要TAT或者TIG
无免疫史
◎无免疫、免疫不全、免疫史不清-无抗体保护、无记忆免疫
低风险伤口：
破伤风可能性不大、有时间等待身体产生抗体，应完成基础免疫（疫苗三针）
高风险伤口：（被动免疫加疫苗三针）
◎破伤风可能性比较大，不能够等身体产生抗体，需要注射破伤风抗毒素临时保护
◎同时完成基础免疫（疫苗三针）促使身体产生主动抗体达到长期保护基础免疫：0-1-7月各一次
08误区一律应用（破伤风被动免疫–抗体）
该应用时却不应用
24h之内才有效
用破伤风抗毒素后就不会患破伤风
09不同伤口性质和患者免疫接种史采取的破伤风免疫接种程序编辑：陈雷
校对：姚亚奔
审核：王新春、鲁金胜
注：特别医院急诊外科创伤救治中心主任：王传林教授
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