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儿童风湿病疫苗接种指南以及进展！
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年EULAR关于风湿病患儿疫苗接种的15条建议
年2月，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）工作小组提出成年自身免疫炎性风湿病患者疫苗接种相关的13条建议后，又发表了系统综述性文章，并经过投票确定了风湿病患儿疫苗接种的15条建议，具体总结如下：
关于应用免疫抑制剂：
(1)接受糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）和（或）肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗的风湿病患儿，可根据国家疫苗接种指南进行灭活疫苗的接种。
(2)对大剂量糖皮质激素治疗（≥2mg/kg或≥20mg/d，2周以上）或接受利妥昔单抗治疗的风湿病患儿，推荐进行预防接种后抗原特异性抗体浓度的检测作为检测是否产生了合适免疫反应的指标；对于接受TNFi治疗的儿童也可以考虑进行此项检测。
(3)在有肺炎或流感疫苗接种适应证的患儿，推荐尽可能在应用利妥昔单抗治疗前应用。
(4)6个月前接受利妥昔单抗治疗的风湿病患儿有污染伤口时，建议注射破伤风免疫球蛋白，因为这些患儿对破伤风类毒素疫苗的反应可能会减弱。
(5)对接受MTX治疗的风湿病患儿接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）肺炎疫苗后，建议检测肺炎链球菌型特异性抗体浓度以评估是否产生了合适的免疫反应。
关于减毒活疫苗：
（6）对于应用大剂量糖皮质激素/大剂量DMARDs/生物制剂的风湿病患儿，不建议注射减毒活疫苗；但对个体患儿，要根据具体分析自然感染风险和疫苗感染风险之间的利弊而定。
（7）对于没有接受大剂量糖皮质激素或大剂量DMARDs或者生物制剂的风湿病患儿，建议按照国家的疫苗接种程序接种疫苗。
（8）对于活动期川崎病的患儿不建议进行卡介苗（BCG）的接种。
（9）对风湿病患儿应注意询问有无水痘带状疱疹病毒（VZV）感染或疫苗接种史，特别是对那些接受大剂量免疫抑制剂或生物制剂治疗的患儿；如果没有感染过VZV或接种过疫苗，应当给予VZV疫苗的接种，最好是在免疫抑制剂治疗之前。
关于灭活疫苗：
（10）破伤风类毒素可以按照国家接种计划对幼年系统性红斑狼疮（SLE）和幼年特发性关节炎（JIA）患儿进行接种。
（11）建议风湿病患儿可以按照国家接种程序接种乙肝、百白破、b型流感嗜血杆菌疫苗、肺炎（我国尚未将肺炎疫苗列入免疫规划程序）和脑膜炎疫苗。
（12）建议风湿病患儿可以按照国家接种程序接种甲肝、脊髓灰质炎灭活疫苗、乙脑、伤寒、狂犬病、霍乱或者蜱传脑炎疫苗（我国尚未将此4种疫苗列入免疫规划程序）。
（13）所有风湿病儿童均应每年接种流感疫苗。
（14）如果b型流感嗜血杆菌疫、肺炎和脑膜炎疫苗未被纳入国家免疫计划，建议给合并低补体或功能性无脾症的风湿病患儿接种；而且建议在接受大剂量免疫抑制剂或生物制剂治疗前接种。
（15）建议给予风湿病患儿接种人乳头状瘤病毒（HPV），特别是有HPV感染高危因素的青春期的SLE患儿，但是应警惕潜在血栓的发生。
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年日本儿科风湿病学会推荐小儿风湿病的预防接种指南
年，日本儿科风湿病学会，根据其国情制定了小儿风湿病的预防接种指南，一共15条，总结如下：
1.建议风湿病患儿在疾病稳定期按照国家接种程序接种灭活疫苗。
2.即使风湿病患儿正在接受糖皮质激素、DMARDs、免疫抑制剂、生物制剂的治疗，仍旧推荐其定期按照国家接种程序接种重要的灭活疫苗，包括：白百破、7价或13价肺炎球菌疫苗（7价肺炎球菌疫苗已于年上半年在我国全面退市）、b型流感嗜血杆菌疫苗、日本脑炎病毒（流行性乙型脑炎）。
3.如果有计划注射灭活疫苗，建议在使用利妥昔单抗1周前接种。
4.风湿病患儿有污染伤口时，建议注射破伤风免疫球蛋白，尤其是在使用大剂量皮质类固醇、免疫抑制剂和/或生物制剂时。
5.所有风湿病儿童均应每年接种流感疫苗。
6.女性患儿应考虑接种HPV疫苗。尤其是系统性红斑狼疮，因为系统性红斑狼疮患者感染高危菌株的风险增加。但应该警惕严重的不良事件，如复杂区域疼痛综合征、静脉血栓形成、颅内血管炎。接种疫苗后应密切监测。
7.不包括在国家接种程序以外的7种疫苗：如甲肝（我国已例入国家免疫规划程序）、脑膜炎球菌（我国例入国家免疫规划程序的为A群流脑多糖疫苗以及AC群流脑多糖疫苗）、伤寒、狂犬病和霍乱疫苗，建议处于或计划访问流行地区的患儿接种。
8.所有风湿病患者，在开始使用用免疫抑制剂以及生物制剂治疗前，应该筛查乙肝HBs抗原、抗HBs抗体、抗HBc抗体。建议有感染风险的患儿注射乙肝疫苗。
9.正在接受高剂量免疫抑制剂、大剂量皮质类固醇激素或生物制剂治疗的风湿病患儿，不接种任何减毒活疫苗。
10.建议使用免疫抑制剂、皮质类固醇或生物制剂治疗前进行水痘-带状疱疹病毒易感性检测。如果可能的话，建议在治疗前至少3周前进行水痘-带状疱疹病毒疫苗接种。
11.使用低剂量免疫抑制剂或小剂量糖皮质激素治疗时，进行麻疹、风疹、腮腺炎和水痘-带状疱疹病毒疫苗接种，已被批准进入临床试验。
12.为了尽可能避免水痘-带状疱疹病毒在院外以及院内的感染，建议医护人员以及风湿病患者家庭成员接种水痘-带状疱疹病毒疫苗。
13.不推荐使用免疫抑制剂、皮质类固醇或生物制剂治疗的风湿病患者接种卡介苗。
14.不推荐急性期川崎病患儿接种卡介苗。
15.如果母亲在妊娠中晚期曾接受TNFi治疗，出生6个月内不建议接种卡介苗。
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年，EULAR关于成自身免疫病患者疫苗接种的儿童部分
年，EULAR关于成年自身免疫病患者疫苗接种的建议提出，若风湿病患者在妊娠后半期接受了生物制剂治疗，多见于使用TNFi，那么她的新生儿在出生后6个月之内，应该避免使用减毒活疫苗。因为在妊娠后期这些生物制剂可能通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿免疫功能造成影响。
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大剂量皮质类固醇、DMARDs和免疫抑制剂的定义
那么究竟什么才算是大剂量皮质类固醇、DMARDs和免疫抑制剂呢？日本儿科风湿病学会推荐小儿风湿病的预防接种指南对此作出了明确规定：
表1：大剂量皮质类固醇、DMARDs和免疫抑制剂的定义
注：来氟米特在日本不用于儿童
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哪些病毒的疫苗是灭活疫苗？哪些是减毒活疫苗？
目前可供幼儿接种的疫苗可分为灭活疫苗和减毒活疫苗。
(1)灭活疫苗包括乙肝疫苗、百白破疫苗、甲肝疫苗、流行性感冒疫苗、注射脊灰疫苗、流脑疫苗、肺炎球菌疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗等。这类疫苗对于免疫缺陷者以及免疫抑制药物使用患儿来讲，安全性较高。因此推荐于正在使用糖皮质激素、DMARDs、免疫抑制剂、生物制剂的治疗中的患儿。灭活疫苗接种常需多次接种，需2剂甚至更多剂次强化。
(2)减毒活疫苗包括卡介苗、口服脊灰疫苗、水痘疫苗、麻腮风疫苗、乙脑减毒疫苗、流感减毒疫苗、口服伤寒疫苗、轮状疫苗、黄热病疫苗等。同灭活疫苗相比，减毒活疫苗免疫力相对较强、保护时间相对较长。而对于免疫缺陷者、免疫抑制患儿及免疫抑制药物使用中患儿的安全性，是接种这类疫苗时需要重点考虑的问题。
根据EULAR及日本儿科风湿病协会推荐建议，正在接受大剂量免疫抑制剂、皮质类固醇激素或生物制剂治疗的风湿病患儿，不建议接种任何减毒活疫苗。而对于低剂量免疫抑制剂或小剂量糖皮质激素治疗的幼儿，权衡利弊后可以考虑减毒活疫苗的接种。对于水痘、麻腮风疫苗，在幼儿接受免疫抑制剂、皮质类固醇或生物制剂前治疗前评估幼儿的易感性，若幼儿对该类疾病无保护性抗体水平，在条件允许的情况下建议在治疗前至少3周前进行相关疫苗接种。
部分病毒的疫苗既有减毒活疫苗又有灭活疫苗，部分疫苗目前只有减毒活疫苗，比如卡介苗、麻腮风、水痘疫苗等。因此，在疫苗接种时根据幼儿的机体状态选用合适的疫苗。
表2：目前可供幼儿接种的疫苗分类
水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的呼吸道疾病，传染性强，极易在集体单位暴发流行。美国ACIP推荐对13岁以下儿童接种2剂水痘疫苗。我国尚未将水痘疫苗列入儿童免疫规划程序。从年起，国内已有15个省市陆续发布第二类水痘疫苗接种指导性意见，推荐13岁以下儿童水痘疫苗2剂次免疫程序。近年来，国内陆续有天津市、上海市以及江苏省南京市、无锡市、盐城市、苏州市等城市启动地方扩大免疫规划为适龄儿童免费接种2剂次水痘疫苗。
HPV疫苗：HPV是一种常见的生殖道感染病毒。高危型HPV持续感染能够引起宫颈癌，与阴道癌、外阴癌、肛门癌、阴茎癌和口咽癌的发生也有关。预防性HPV疫苗于年研发成功，目前已在全球多个国家和地区上市。现如今，全球有三种预防性HPV疫苗，即针对HPV6/11/16/18的四价疫苗、针对HPV16/18的二价疫苗和针对HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58的九价疫苗。二价和四价疫苗在我国于年上市，九价疫苗在我国于年上市。
孙利教授点评
儿童风湿性疾病中，随着激素、DMARDs、免疫抑制剂以及生物制剂的广泛运用，这部分患者的感染，包括传染性疾病的风险较正常健康儿童显著增加。
针对这部分患儿，如何开展合理的预防接种，选择合适的接种疫苗的种类、合适的接种疫苗的时机等问题，都值得风湿科医生，预防接种科医生，传染科医生，和患儿及家长各个方面，统一科学的接种知识。
社区预防接种医生、患儿及家属大多缺乏风湿性疾病使用药物和预防接种风险的高层次专业知识，该部分患医院设立的“疫苗评估门诊”进行评估后指导合理接种疫苗，最大程度减少这部分患儿传染病的风险。每个国家的疫苗种类亦不完全相同，在参照欧洲和日本等地区相关指南的前提下，还需结合中国疫苗现状制定适合中国儿童风湿性疾病的疫苗接种规范。
专家简介
孙利教授
孙利，女，博士，医院风湿科主任。年赴美国辛辛那提儿童医学中心，风湿科和肾脏科访问学习。曾参与《儿童系统性红斑狼疮》《幼年特发性关节炎》《全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识》的撰写。目前重点专注于儿童SLE的规范化诊治；难治、重症SLE的生物制剂、血液净化、低剂量IL-2等的治疗；和单基因狼疮样综合征的早期识别和管理等。同时