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收集年1月至年5医院感染科、普外科、重症医学科收治的12例破伤风患者，其中男8例，女4例，年龄37～85（57.4±14.8）岁。潜伏期3～60d，中位数11d。12例患者中4例入院时存在发热，9例张口受限，5例肢体抽搐，5例腰背部疼痛，9例呼吸困难。根据Ablett分级标准[3]（表1），破伤风患者按病情严重程度可分为四级。本组12例患者中，1例为Ⅰ级，2例为Ⅱ级，3例为Ⅲ级，6例为Ⅳ级（表2）。
表1破伤风Ablett分级[3]
表例破伤风患者的临床特征及分级
1.2治疗方法
1.2.1伤口处理
8例外伤患者均在入院后行彻底伤口清创处理，清除局部坏死组织及异物。
1.2.2中和毒素
所有患者入院后均给予人破伤风免疫球蛋白U肌内注射以中和游离的破伤风毒素。4例患者联合使用破伤风抗毒素(tetanusantitoxin，TAT)。
1.2.3控制痉挛
患者入院后卧床休息，保持环境安静，避免声、光刺激。2例患者给予地西泮静脉注射联合氯丙嗪、异丙嗪肌内注射。3例患者给予地西泮静脉注射联合苯巴比妥肌内注射。6例患者给予丙泊酚联合咪达唑仑微量泵泵入基础上加用布托菲诺或依托咪酯。1例患者由于全身抽搐频繁、持续时间长，给予丙泊酚联合咪达唑仑微量泵持续泵入镇静解痉，同时给予氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶亚冬眠治疗。
1.2.4呼吸支持
患者入院后保持呼吸道通畅，及时处理呼吸道分泌物，7例因持续咽肌、呼吸肌痉挛，伴呼吸困难，入院后行气管切开，给予呼吸机辅助呼吸治疗。
1.2.5抗感染治疗
所有患者入院后行青霉素皮试，阴性者予青霉素静脉滴注（万～万U，每8小时1次）联合甲硝唑或替硝唑抗感染治疗。阳性者则给予甲硝唑或替硝唑单药抗感染治疗。
1.2.6营养支持
能进食者鼓励患者多进食高碳水化合物、优质高蛋白；抽搐频繁、深度镇静、气管切开患者尽早留置胃管，行肠内营养，同时静脉补充液体、能量维持水、电解质、酸碱平衡。
02结果根据破伤风Ablett分级标准，12例患者中，Ⅲ/Ⅳ级的重症病例9例。10例患者经治疗后痊愈出院。电话随访其中9例无后遗症，1例患者出院后1年仍存在双手完成精细动作时不自主抖动。1例静脉吸毒患者死于循环衰竭。1例患者因病情危重，家属要求转院治疗，在外院抢救无效死亡。12例患者中5例并发肺部感染，3例合并肝功能损害,1例合并皮肤感染。存活患者痉挛缓解时间为6～52(24.2±14.4)d；气管插管拔管时间为8～46(24.9±14.5)d；住院时间为6～60(32.4±19.3)d。
03讨论
破伤风毒素可与神经系统发生不可逆结合，使用破伤风被动免疫抑制只能中和循环毒素并消除其致病性，但对已与神经细胞结合的毒素无效[4]。本组所有患者入院后均给予人破伤风免疫球蛋白，4例患者联合使用了TAT。TAT是异种血清，使用前应先做皮试以避免过敏反应。近年来推荐破伤风免疫球蛋白作为首选用药，其在血液中维持时间较长，且可避免异种血清反应。
破伤风梭状芽孢杆菌增殖后产生大量痉挛毒素，与神经末梢的神经节苷脂结合，沿神经鞘逆行经脊髓神经根入脊髓前角神经细胞，上行达脑干，主要侵犯脊髓及脑干运动神经细胞。由于运动神经细胞因失去中枢抑制，导致兴奋性增强，患者突出表现为横纹肌阵发性及强直性痉挛，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。肌强直表现为牙关紧闭、张口困难，腹肌如板状，颈部强直、头后仰，当背、腹肌同时收缩，躯干扭曲成弓，形成“角弓反张”[7,8]。阵发性肌痉挛是在肌强直基础上发生的，由于咽肌、呼吸肌、膈肌痉挛，严重者可出现喉头梗阻、吞咽困难、呼吸困难，甚至呼吸骤停。因此，控制抽搐和缓解肌肉强直是治疗重症破伤风患者的首要原则[9]。
由于易出现喉肌痉挛、呼吸肌痉挛、呼吸衰竭，对于频繁气道痉挛、呼吸困难的重症患者，需尽早建立人工气道以降低死亡的风险[4]。本组患者中7例入院后行气管切开，对于维持生命体征的稳定、帮助患者度过痉挛期取得了肯定的效果。机械通气的应用可以确保大剂量应用镇静剂时患者的呼吸安全，还能够降低呼吸肌做功，减少机体耗氧和耗能。但气管插管或气管切开后，不可避免地增加肺部感染及呼吸机相关肺炎的发生概率，因此人工气道建立后的管理至关重要。对于患者出现疑似感染症状时，应及时判断，并给予有效的抗菌治疗，防止感染导致原发病加重。
重症破伤风患者由于高热、大量出汗、频繁抽搐，热量消耗和水分丢失较多，体内蛋白质分解，易出现负氮平衡，因此维持水、电解质平衡及营养支持对于促进患者机体功能的恢复亦十分重要。轻症患者鼓励其多进食高热量、高蛋白、易消化的食物。频繁抽搐、昏迷、镇静状态下的重症患者尽可能留置胃管行肠内营养。肠内营养能改善胃肠黏膜的血液循环，保护黏膜细胞结构和功能的完整性，减少胃肠道并发症的发生，因此如无禁忌，重症患者均应尽早实施肠内营养[10]。本组中不能进食的9例患者均予肠内营养液胃管内滴入支持，这对改善免疫功能、防治肠道细菌易位起到了积极的作用。
综上所述，尽管破伤风患者重症化发生率高，但其是一种可预防、能够治愈的疾病。确诊患者应及时清除毒素来源，中和游离毒素，保持呼吸道通畅和控制抽搐、营养支持等综合治疗可显著降低病死率。
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