撰文：医院医院（医院）刘红升赵晓东
惊悉南京六合区雄州街道山北社区养殖场从广东引进孟加拉眼镜蛇蛋孵化成的幼蛇，自年8月26日至8月29日有多条幼蛇外逃，虽然立即对养蛇房屋采取了防护措施，并在此后的时间里，陆续捉回、打死幼蛇约条，但仍有50多条下落不明。
作为以救治各类毒蛇咬伤而闻名全国的医院医院急救部是首都地区军队急救中心，是医院重点、特色学科之一，年急诊量达10万余人次，在急危重症救治方面，拥有丰富临床经验。
特别在毒蛇咬伤和危重症患者急诊诊断和治疗方面居国内领先水平。急救部总面积达平方米，设有抢救区，监护室，诊疗区，输液区和急诊病房。
在结构、布局及功能上突出高尚体现“时间就是生命”救治宗旨。拥有的急诊监护室以收治急危重症及多脏器功能衰竭和重症毒蛇咬伤病人为主。
急救部是抢救危重急症患者及应对突发公共卫生事件的前沿阵地，是医院综合医疗的基础，也是各专科发展的保障，医院安全的基石。
我科治疗毒蛇咬伤有着丰富经验，每年收治近三百例毒蛇咬伤患者，治愈率达99.8%以上，致残率0.23%,死亡率仅0.14%，大大低于国内外毒蛇咬伤平均致残率和死亡率。
现将我们对眼镜蛇咬伤紧急救治策略详述如下，期望为南京地区急诊救治提供宝贵经验，从而为将此次意外可能带来的后果降低至最小。
首先我们先用一个病案实例来展开：
患者金某、男性、16岁，因饲养眼镜蛇作宠物，所养正是孟加拉眼镜蛇中的素攀亚种（图1）。
▲图1
我们虽然无从得知南京外逃的眼镜蛇为何亚种，但该病患的救治具有经典的借鉴意义（图2，3）。
▲图2
▲图3
患者年8月16日在喂食眼镜蛇过程中被咬伤右手背后20余分钟来我院急诊就诊，入抢救间约5分钟后患者即发生了自主呼吸停止，情况如此危急、病情发展极为迅速，面对如此严重毒蛇咬伤患者该如何治疗，而事实上这并不是我部救治的第一例严重眼镜蛇咬伤的患者。
我部作为北方最大毒蛇伤救治中心，每年将近例患者来院救治，范围覆盖全国各地，10余年来我们已经成功救治了约例患者，其中一些严重患者处于极度危险中，仍然被我们成功救治，正如我们上面介绍的16岁病患。
我国蛇类有余种，其中毒蛇约有50余种。估计每年被毒蛇咬伤的人数达10万人次，其中70%为中青年；蛇伤病死率为5%~10%，蛇伤致残、丧失劳动能力者占25%~30%。
其中剧毒蛇：眼镜王蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、蝮蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等约10种。
虽然在北方地区野外处于自然分布的多为蝮蛇，但豢养毒蛇作为宠物正成为当下一些年青人的新欢，因此我部救治眼镜蛇患者多为此类型患者，例数约为50例，正因为如此我们积累了较丰富的救治经验，现详述如下：
▍毒蛇分类
毒蛇大致可分成三大类，分别为：
1.以神经毒为主：金环蛇、银环蛇及海蛇等。毒液作用神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止死亡。
2.以血循毒为主：五步蛇、蝰蛇、竹叶青等，毒液影响血液及循环系统，引起溶血出血凝血及心脏衰竭。
3.兼有神经毒和血循毒：蝮蛇、镜蛇王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。
因此我们首先明确眼镜蛇同时具备神经毒和血循毒，而我们救治最为危重16岁的患者，即同时出现以上两种混合毒素临床表现。
▍临床表现
蛇咬伤中毒后的临床及理化表现与所含毒素有关，因而对全身的损害也有所差异。轻者发生肝、肾功异常，凝血系统功能障碍；重者可因急性呼吸、循环衰竭、多器官功能不全及各种脏器出血而死亡。
我们对被眼镜蛇患者的临床表现从神经毒素表现、血循毒素表现、器官功能损害及致残与死亡来表述，同时我们以上述患者作为实例进行讲解。
眼镜蛇咬伤后神经毒素可阻断神经肌肉结合点的传导，引起横纹肌瘫痪，轻者表现为眼睑下垂、复视等，重者可导致呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至心跳呼吸停止，是患者短时间内死亡的主要原因。
经过我院急救部多年对临床病例观察发现，也会有患者主诉发生复视、视物模糊，多呈一过性，且持续时间短(仅为2~3d)，无明显言语功能障碍、吞咽困难、呼吸困难病例，以上均提示所致神经毒症状相对轻微，但是我们救治的16岁患者手背被咬后不足30分钟即发生了吸肌麻痹致自主呼吸停止。
眼镜蛇咬伤后血循毒素导致损害较多，局部症状相对较重而明显，主要由凝血毒素引起，几乎所有的病例发生局部皮下瘀斑，伴有肿胀，部分患者有齿痕周围组织坏死、水泡、血泡，肿胀及瘀斑范围进展快，我们发现来诊患者多在12h左右可超过两个大关节，24h后甚至到达第三个大关节如肩、髋关节位置。
在我们收治的患者中，器官出血、牙龈出血、血尿、便血等较为罕见，未发生大出血死亡，原因考虑为来诊患者均及时给予了抗蛇毒血清及对症治疗、护理，很大程度上避免严重出血意外的发生。
凝血指标的异常率30％，表现为凝血时间延长、纤维蛋白原(如)下降、D-二聚体升高等，多可在7-10d内恢复。另外值得重视的是，凝血系统异常在毒蛇咬伤患者中的检出时间存在不一致性，可能与毒素量、个体反应有一定关系。
DIC样综合征是蛇咬伤后凝血功能障碍的严重情况，类似情况的致伤蛇种涵盖眼镜蛇科、海蛇科、蝰科的蛇种如蝰蛇、竹叶青蛇、五步蛇等。
DIC样综合征通常没有DlC的典型特征，如全身性的微血栓和靶器官功能障碍，该16岁患者以上症状均出现，同时局部坏死症状特别严重（见图片4，5，6），最终在我院烧伤整形科完成植皮才得以痊愈。
该患者各种毒素临床表现危重的重要原因是喂食时眼镜蛇空腹时间长，因此咬伤患者时排毒量较大。
▲图4
▲图5
▲图6
眼镜蛇毒引起的器官损伤包括心、肝、肾等，肝细胞因蛇毒侵害，可发生中毒性肝炎。
ALT是反映肝脏损伤程度的重要标志物，也与蛇咬伤中毒程度呈正相关，临床上应及时多次检测，以免发生急性肝衰竭。对于肝功能损害的患者，应用还原型谷胱甘肽等治疗效果良好。
同时，眼镜蛇释放的毒素对肾脏也有直接毒性作用。由于肾脏功能代偿能力较强，临床上不一定都能明显表现出来。我们救治病例中肾功能异常均比较轻微，一般伤后3天左右可恢复正常。
考虑经及时有效治疗，大多数情况下肾脏功能可代偿并逐渐改善，一般不至于发生急性肾衰竭。但在临床病例中心肌损害的情况相对较多，提示心肌损害是除凝血系统功能障碍以外最主要的影响。
国内临床研究旧。也发现心肌酶谱普遍明显升高。我们发现，心肌损害病例的心电图表现均不典型，并无类似心肌梗死或心肌缺血的明显ST-T压低的改变，也无明显的定位。考虑所致损伤为心肌弥漫性损害，也与患者年龄、体质等因素有关。
多器官功能障碍综合征(MODS)多为肝脏及心肌受累，也有发生肝、肾、心肌均受累，近年的MODS病例经救治均痊愈。国内江西、广东、医院的病例报道总结提示，MODS中受累器官以肾受累最多，其次为心脏、肝脏、脑、肺，死亡率为8.52％。
我们的研究表明，MODS发生率仅0．8％。同时，也与近年来我部在救治过程中均使用乌司他丁有相关性。
目前研究表明，乌司他丁对器官功能损害及全身炎症反应均有一定的抑制作用。从各地的经验来看，死亡患者多由于未得到正确、及时、有效的抗蛇毒血清治疗。
▍临床诊断
毒蛇咬伤的诊断强调快速，以提高治疗效率。我们的临床经验是，除根据典型齿痕、局部及全身损伤情况判断外，还需结合蛇类地理分布，并根据蛇种标本鉴别，包括医务人员对患者或家属所携带致伤蛇的鉴别，患者通过科室搜集蛇类标本鉴别等，有一定的特殊性和局限性，国外的临床判断情况也大致如此。
临床上针对特殊病例如不能确定是否为毒蛇咬伤及不能确定毒蛇种类病例，可使用蛇毒检测试剂盒，一方面判断蛇种以使用合适的抗蛇毒血清；另一方面也可作为血清剂量是否足够并进行疗效判断的指标，国内目前没有类似试剂盒开发研究或应用的情况。
▍辅助检查
蛇咬伤患者应将血常规、肝肾功、心肌酶、血凝、D-二聚体、心电图等作为常规检查。我们强烈建议，首次检验阴性并不能作为返家及排除器官功能损害的依据，由于咬伤后的来诊时间不一，临床上出现相应异常的时间也不一致，对于上述指标阴性的，一定要在24h后或次日再次检验。
确定致伤蛇种也是临床的需求之一，酶联免疫吸附法(ELISA)等方法通过测定伤口渗液、血清、脑脊液等体液中的特异蛇毒抗原协助诊断，并通过毒素水平以判定中毒程度，在特殊病例中有临床应用价值。救治过程血清使用后检验蛇毒残留水平，也可使用相应的试剂。
▍治疗
1.抗蛇毒血清目前，抗蛇毒血清仍是最基本、最重要的救治药物，单价血清更有针对性，而多价血清更有实用性，国内仅有数种单价血清，国外则两种血清均有使用和储备。
按照教科书及相关资料，一般一个规格的抗蛇毒血清可以有效中和一条相应毒蛇的单次平均排毒量，但由于排毒量的差异，临床实践中我们通常对重症患者加倍量注射。
抗蛇毒血清临床应用的最大问题在于过敏，我们在临床中观察到过敏发生率低1％，这与血清质量、个体差异均有关系，严重的也可导致过敏性休克甚至死亡，临床上建议由医生来慎重决定。
我们对所有患者输注抗蛇毒血清时均要求在抢救室内输注，并均行抗蛇毒血清皮试，过敏与不过敏患者区别对待，过敏患者通常以更慢的输注速度，更加密切观察，同时所有患者均预先应用糖皮质激素及抗组胺类药物。
我们了解到官方已经从上海紧急调运防蛇血清，雄州卫生院、横梁卫生院制定救治预案，安排好医护人员、急救车等，一旦发生群众被蛇咬伤，立即开展救治。
因此作为最重要的救治措施的抗蛇毒血清已经准备好，那么即使此次南京眼镜蛇外逃事件有偶发零星被咬病患出现，由于为幼蛇，同时能够立即得到特效抗眼镜蛇血清，因此我们相信不会造生命威胁。
同时我急救部也承诺可以为兄弟单位提供帮助.我们的16岁患者在早期因为无法立即得到抗眼镜蛇血清立即给予同科种类抗蛇毒血清，同时行各种重症支持治疗并立即开展血浆置换治疗，也为患者最终得到抗眼镜蛇血清治疗赢得了时间。
2.一般处理伤口清创、破伤风注射应当作为常规处理，以免发生感染或破伤风等并发症。伤口近心端糜蛋白酶环形封闭；伤口每日换药处理。
由于感染、肿胀导致的局部缺血或毒素局部作用的原因，齿痕周围皮肤软组织坏死甚至伤指(趾)末端坏死均有不同程度的发生，而传统的“十”字切口也可能是导致坏死的重要原因。我们在既往临床观察中发现，对凝血系统明显异常的患者在行“十”字切开后易发生局部出血不止。
因此，目前我们已摒弃了人院后“十”字切口的做法，而代之以局部点状、网状切开和(或)八风穴、八邪穴三棱针穴位针刺。对部分致伤时间短、肿胀范围局限在掌背或腕以下的患者，在切开或针刺后辅以由远及近挤压手法。
对致伤时间长、肿胀范围较大的患者，辅以持续封闭负压吸引。上述处置辅以蛇药片或中药内服与外敷，通过以上处置，我们发现临床效果好，利于消肿，减轻毒素对器官功能的损害，还可缩短住院时间及花费。
中成药治疗在各地的情况不同，国内有季德胜蛇药、上海蛇药等，可根据当地情况及救治经验选择，我们常规使用季德胜蛇药。中药提取物制剂血必净在抑制炎症反应、保护器官功能方面可能有一定的作用。
近年对乌司它丁对器官功能损害及全身炎症反应的抑制作用进行研究，发现也有一定的治疗意义。
我们在临床上还发现，大剂量糖皮质激素能保护血管内皮细胞，减少蛇毒引起的炎症反应，从而减低纤维蛋白原的消耗及血小板的破坏，保护凝血功能或加快凝血功能恢复，临床上可应用氢化可的松；适当使用抗生素预防感染。
3.临床特殊情况的处理如前所述，对于发生心肌、肝肾功能损害的病例，我们给予相应的器官功能保护药物，大多可取得良好的效果；对于发生凝血功能异常的患者，应该密切观察病情，防止发生跌伤、坠床等外伤，以免引起颅内、内脏器官出血，如确诊DIC样综合征(或称VICC)者，虽然目前输注新鲜冰冻血浆(FFP)和(或)冷沉淀(cryoprecipitate)存在一定的争议，但也有研究认为，治疗组病例的凝血系统指标恢复时间要明显早于对照组。
我们认为，DIC样综合征属于消耗性凝血功能障碍，FFP应该有一定的治疗价值，差别在于使用时间和使用量大小，同时，对于眼镜蛇咬伤的严重呼吸功能抑制患者，我们使用大量血浆置换结合其他治疗措施救治成功，有一定的借鉴意义。
收住EICU行全面监护治疗，同时立即行PE。PE是用来清除血液中大分子物质的一种血液净化疗法，近年来，PE疗法的适应证仍然在不断地评价和进展之中，我们通过积极的临床实践认为血浆置换在严重凝血功能障碍患者的救治中,眼镜蛇毒素无论是与蛋白质、血脂结合,还是溶解在血浆中,血浆置换都可以直接将它们清除。
我们发现血浆置换疗法越早进行,所需置换的血浆量及次数就越少，对DIC样综合征效果也越好,能迅速清除毒素,改善血液不凝状态,提高抢救成功率。
?人物简介Introduction赵晓东ZhaoXiaoDong
职务：急救部主任职称：主任医师
首都地区军队急救中心、医院医院急救部主任，主任医师，教授。全军急救医学专业委员会主任委员；中国急诊医师协会急诊外科专业委员会主任委员；中国医师协会急诊分会常委兼副总干事；中国救援协会急诊分会副会长；医院急诊专业委员会副主任委员；中华创伤急救与多发伤专业委员会副主任委员；中华医学会急诊分会创伤学组副组长等。担任《解放军医学杂志》副主编、《中华急诊医学杂志》、《中国急救医学》，《临床急诊杂志》、《创伤外科杂志》、《临床误诊误治》、《中国急救复苏与灾害医学》、《中华老年多器官疾病》等十余个杂志的常务编委及编委。全军重大课题和医疗科技成果奖评审专家、中华医学科技奖评审委员会评审专家、首都卫生发展科研基金评审专家。
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