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成功救治一名破伤风患者
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临近午夜，安静的ICU病区突然传来一阵急促的铃声：“喂，是ICU吗？我科现有一名患者经会诊病情疑似破伤风，需要马上转入你科治疗，请做好准备！”时间就是命令，挽救患者生命刻不容缓。当天夜班护士立即开始接诊准备：因为破伤风病人发病后畏光、惧怕噪音的刺激，所以她们为病人准备好了单间隔离病房，准备呼吸机……
一切准备就绪，下午6点左右病人转至ICU病房，病人出现强烈的咬肌痉挛，牙关紧咬，唇舌咬伤出血，呼吸困难、面色紫绀，接诊医生立即为病人进行强镇静及气管插管连接呼吸机、护士给予心电监护，妥善固定各个管路……一阵紧张忙碌之后，病人的情况基本稳定，血氧达到95﹪以上。但这并不意味着病人已经脱离了危险，因为正处于破伤风的发作高峰，每隔一两个小时，病人就会出现阵发性肌肉痉挛，握拳屈肘，角弓反张，伴随着心率、血压的上升和血氧的下降。为了减少对病人的刺激，ICU的护士们将各项护理操作尽量集中，鼻饲保证营养的需要，翻身预防压疮，并按医嘱使用镇静药和大剂量破伤风抗毒素......
▲图为韦海涛主任正在为患者查体
随着病程的进展，破伤风的并发症也逐渐暴露出来：为了缓解病人痉挛发作需要强镇静，不利于排痰，为了避免刺激不能按时翻身拍背排痰，再加上频繁抽搐营养严重消耗，极易发生褥疮和坠积性肺炎。严重并发症也一样可以要病人的命！怎么办？主任韦海涛，主治医师杨国丽指导一线医生们给病人进行了经皮气管切开，有利于护士及时的吸痰，并不断调整抗感染的方案，护士长陈志红亲自带领护士们，按需调整镇静药预防和减轻抽搐，增加翻身扣背排痰的频率，增加鼻饲养量......她们穿着厚重的隔离衣，动一动就一身汗，却没有一句怨言。就这样，成功控制了并发症的发生。
终于，在ICU医护团队的精心治疗护理下，22天后，病人抽搐完全停止，肺部感染控制，脱离呼吸机拔出气管插管，预计明日转回外科病房。
▲图为护士长陈志红正在为患者进行护理
笔者了解到，年前家里杀年猪那天，患者一家老小高高兴兴地去赶集，结果天有不测风云，被一辆没有刹车的重型车从背后冲撞过来，患者妻女当场身亡，患者及其外孙及外孙女重医院治疗。治疗期间发生面部口角歪斜症状，医院医院进行治疗。于年2月2日，医院进行头顶部伤口二次清创缝合后症状加重于当日下午，转入我院外二科治疗。入院病情继续进展、患者烦躁不安，牙关紧闭，呼吸急促，经院重症医学科医生会诊后，诊断破伤风，转入ICU加强监护及治疗。
住院期间，患者儿子不仅要承受至亲逝去的悲痛，而正置抢救中的父亲和妹妹一双儿女昂贵的医药费也让这个原本贫寒的家庭更是雪上加霜。无奈之下，患者儿子在网络开启了募款计划，我院医护人员得知情况以后，积极为这个承受着巨大悲痛的家庭伸出援助之手，纷纷进行在线募捐，患者家属对此深表感激，患者儿子说道：“医院，还不知道父亲是感染上了破伤风！老天带走了妈妈和妹妹，医院把爸爸还给了我！”
▲图为ICU医护人员正在与患者进行沟通
通过此次病例的成功救治，我院重症医学科主任韦海涛还想在此提醒大家：一定要全面、科学地来认识破伤风病症，遇到外伤发生时，一定要及时对伤口进行规范清创，密切观察有没有感染现象发生，一定不能麻痹大意！今天帖子的最后，我们就跟着韦海涛主任一起来认识一下到底什么是“破伤风”吧：
什么是破伤风？
什么样的伤口需要采取预防破伤风的措施？
是注射破伤风抗毒素（TAT）、破伤风免疫球蛋白（TIG），还是破伤风类毒素？
应在何时注射？饮酒后能否注射TAT？孕妇能否注射？儿童是否有必要注射？
注射TAT后短期内再次受伤是否还需注射？
注射TAT后就一定不会出现破伤风了吗？
什么是破伤风？破伤风是一种严重的感染性疾病，病死率高达30%，发病与破伤风梭菌感染有关。破伤风梭菌广泛分布于土壤及环境中，通过破损的皮肤黏膜进入人体而发病。致病毒素主要分为两种，一种是溶血毒素，其在破伤风中的作用尚不清楚。另一种是毒性极强，仅次于肉毒毒素的破伤风痉挛毒素，是引起破伤风的主要物质，毒素产生后通过传导，最后作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器而发病，出现肌肉强直、痛性痉挛和自主神经功能紊乱等临床表现。
虽然人受伤后，伤口被破伤风梭菌污染的可能性较高，但真正得病的人却很少。破伤风梭菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血等情况时才会发生。
人工免疫是世界公认的预防破伤风的有效办法。人工免疫分为主动免疫和被动免疫，主动免疫是注射破伤风类毒素疫苗使机体产生特异性抗体。经过规范免疫接种后，抗体有效性一般可以维持10年以上。而被动免疫是指受外伤后，应用破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）为机体直接提供抗体，预防破伤风的发生。
我国目前广泛使用的破伤风抗毒素是马血清制剂，可中和破伤风梭菌产生的毒素。
TAT应在何时注射？不少医务人员认为，TAT需要在伤后24h内肌注。但实际工作中，我们会遇到很多受伤超过24小时的患者要求注射TAT，此时注射是否还有意义呢？
首先，强调早期应用TAT是因为，TAT可中和伤口部位及血中游离的破伤风毒素，预防和治疗破伤风，但不能中和已与神经细胞结合的毒素，所以肯定是越早越好。
破伤风感染后发病的潜伏期为6~12d，根据其发病机制，伤后24h之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素都能起到预防作用。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用TAT都应视为有预防作用。不过，若是超过了24小时的话，TAT用量要加倍，在糖尿病人也是如此。
TAT注射剂量如何把我？TAT的剂量根据用药目的不同而异：预防用药时，一般皮下或肌肉注射每次～U，儿童与成人相同，伤势重者加1～2倍，经5~6日，如破伤风感染危险未消除，可重复。
TAT治疗用药时，第1次肌肉或静脉注射5~20万U，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。新生儿24小时肌肉或静注2~10万U。
饮酒后能否注射TAT？关于饮酒和TAT过敏的关系，目前尚无报道。一般建议酒醒后再进行皮试，因不能确定酒精对皮试结果的影响，即使可以注射，一旦发生过敏性休克那可就麻烦大了，小心驶得万年船呀！
TAT过敏怎么办？临床上碰到TAT皮试阳性的患者很多，若皮试（+）可以脱敏注射。如果遇到强阳性患者，最好的选择是注射破伤风免疫球蛋白。
脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的IgE,最终可以全部注入所需药量而不致发病。
但这种脱敏只是暂时的，经过一定时间后，IgE再产生而重建致敏状态。因此，日后如再用TAT，仍需重做皮内试验。
脱敏注射方法：将TAT分为四次，即：0.1mL、0.2mL、0.3mL、0.4mL，每次都用生理盐水稀释至1mL，用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，如有反应，反应轻微则减少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。
孕妇能不能用TAT？孕妇不是破伤风针注射的禁忌，主要禁忌证为存在破伤风针过敏的人群。对于从未注射过破伤风类毒素的孕妇，在破伤风高发区或从事易受外伤的工作者，最好进行破伤风类毒素注射，3次注射即可。对于有免疫力的孕妇，如受到外伤，可能感染破伤风时，则应注射破伤风抗毒素。
儿童需要使用TAT吗？我国未成年人多数都接受过正规的破伤风免疫接种，新生儿在出生后必须连续注射3剂百白破疫苗，第3个月注射第一剂，之后每隔一个月注射一剂，1岁半和6岁时再加强免疫两次。
上面提到了，这种主动免疫可在较长时间内产生很好的免疫效果。凡在免疫规划阶段接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者，在接种后10年内受伤就可不再应用TAT或TIG，伤后仅需注射类毒素0.5mL即可预防破伤风；超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素0.5mL；只有未经过主动免疫、伤口污染严重的患者，才需要注射TAT或TIG。
注射TAT后短期内再次受伤是否还需注射？临床上很多伤员，在注射TAT后，短期内再次受伤，遇到这种情况还需不需要再打TAT呢？
关于这个问题，我们要清楚，TAT是抗毒素，并不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或杀灭，因此TAT是即时预防，作用时间是很短。有报道说TAT的有效期为5~6天，最短10~14小时，几乎只要有新的较深的伤口就要重新打。这也是为什么创伤严重时需要补打TAT。
另外，TIG国外曾有健康人的实验表明，注射后42天，血中抗体含量仍可保持在最低保护（0.01IU/ML）水平以上。
因此单纯注射TIG来预防是安全的。但是，要是再次受伤，就得具体情况具体分析。因为，即便是第一次受伤也得根据情况决定IU是否够用。一般情况下的创伤，在42天以内应该是安全的。
应用TAT就不患破伤风吗？回答当然是否定的。无论经自动免疫产生的，被动免疫获得的抗体是中和毒素而不是杀灭破伤风梭菌，伤口彻底清创不利于破伤风繁殖才是预防的关键。
另外，抗生素有杀菌或抑菌作用，足量的应用对预防也很重要，其次才是被动免疫，被动免疫尤其是TAT作用时间短，很难对潜伏期范围很长的破伤风都有预防作用。
有时污染严重，产生素毒多，常规用量也不能完全中和外毒素，解决的办法是若创伤污染严重，加大TAT的剂量2~3倍，若有潜在厌氧菌感染可能时，1周后再追加应用TAT或被动免疫同时应用人工自动免疫，但部位器械应分开，最好是对发生破伤风机会较多的人群及孕妇在未受伤时行人工自动免疫。
伤口分类
清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口(如刀片割伤)。
不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域(如腋窝、腹股沟及会阴等)，或超过6h未处理的简单伤口(感染机会增加)。
污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土(沼泽或丛林的土壤)、粪便或唾液污染(如动物或人咬伤)的伤口，含有坏死组织的伤口(如坏死或坏疽)、火器伤、冻伤、烧伤等。
伤口处理
对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。
伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗(6～12PSI，1PSI＝6.kPa)，以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于ml的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。
伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。
对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。
破伤风预防
本文由兰璟生物整理报道
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