青少年白癜风 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/140407/4369580.html护士小A跑过来问：「30床的破伤风皮试有点红，我不敢打。但护士小B看了说能打，她说有点红没关系。你快来看看吧。」这时小B走过来说：「是有一点红，但是能打的，我以前做的皮试里也有好多这种情况，打了都没问题。」我看了看，局部皮丘红肿不明显，红晕范围2.5cm左右，无伪足无全身异常反应。这种情况确实不能完全判定为阴性，但是说阳性也没达到那个标准。这是不是就是常说的破伤风假阳性呢？破伤风皮试结果判断标准阴性：局部无红肿、无全身异常反应。阳性：皮丘红肿，硬节直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或痒感，全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应相似，以血清病型反应多见。破伤风使用现状随着人们对健康意识的增强，破伤风抗毒素（TAT)的应用越来越广泛。TAT是目前我国用破伤风类毒素免疫马的血清经胃酶消化后，提纯制得的液体制剂。是目前治疗破伤风最有效、可靠的方法。TAT是动物血清，对人体而言是一种异体蛋白质，具有抗原性，很容易发生过敏反应，一旦发生过敏性休克，可迅速死亡，相当危险。因此，在临床工作中，准确判断TAT皮试结果至关重要。破伤风抗毒素制剂含有大量异体蛋白质，蛋白质量远远多于组织液中的蛋白质，其胶体渗透压高于组织液中的胶体渗透压。所以在皮内注射过程中，可迅速吸引组织液中的水分进入皮丘内致使皮丘过大，造成吸收困难，20min后观察，注射局部硬结大，假阳性率高。在临床工作中我们首先要做的是避免假阳性的发生。怎么降低假阳性的发生率？1.保存方式恰当药物放置在常温下时间过久，就可出现过敏反应。所以必须保存在2～8℃的恒温冰箱内，需要注意的是刚从冰箱取出药物应在室温下放置3～5min后再做皮试，因为太冷的刺激易使局部皮丘周围红肿扩大。2.选择正确的稀释溶液禁止使用纯化水，因为其为低渗液体，注射后可引起组织细胞膨胀，引起局部剧痛，疼痛刺激皮肤使局部充血潮红，从而造成假阳性。所以一定要用等渗生理盐水稀释。3.配置方法一定要对我们临床现采用的TAT皮试液的配制是：取每支1ml含IU的破伤风抗毒素药液0.1ml，加生理盐水稀释至1ml即IU。可是在临床中，我们却忽视了一个很重要的环节，即TAT(IU)是否有1ml。医院现在用的破伤风就只有0.75ml。有研究表明不足1ml的TAT做皮试阳性率明显高于加足为1mITAT的皮试。所以应保证临床IU的破伤风抗毒素为1ml。如不足1ml的TAT，应用无菌生理盐水加至1ml后，方可做皮试，以避免假阳性的发生。4.正确选择位置传统皮试部位为前臂内侧，神经末梢分布较多，进针与皮纹方向垂直，使皮纹产生机械断裂损伤，加上药液逆流阻力，易产生撕裂样疼痛，引起假阳性反应。腕横纹上3横指正中为尺神经和桡神经末梢分布最少部位，注射时采用与皮纹平行进针法，机械损伤性小，注射药时无阻力，病人多数感觉微痛或无痛，从而可以有效地防止假阳性的发生。（图片由作者提供）5.看皮试的时间适宜教科书上的皮试观察时间为20min。而破伤风皮试说明书观察皮试的时间规定为30min。通过临床观察发现TAT皮试后15min的反应最为强烈，假阳性率最高，延时观察10IU15min，假阳性率明显降低。6.喝酒后24小时之内不做皮试患者饮酒后机体处于一种兴奋状态，血液循环加快。另一方面破伤风抗毒素含有大量异体蛋白质，加之「双硫醒」样作用，使饮酒者体内乙醇代谢物乙醛蓄积，易于导致过敏。皮试时间距饮酒时间越长，阳性率结果越少，所以建议对于饮酒后必须注射TAT的患者，应选择受伤后24h之内距离饮酒时间越长越好，而不要选择在饮酒后立即进行注射。这样能够降低酒精引起TAT实验的假阳性率。7.用酒精消毒后用生理盐水再次擦拭目前护理常规要求在皮试前要使用75%酒精消毒局部皮肤，而酒精对皮肤具有刺激性，可使部分病人消毒部位的皮肤发红，从而影响皮试结果的判断，尤其对小儿患者。而使用75%酒精消毒皮肤后，用0.9%生理盐水再次擦拭皮肤表面后皮试，可大大降低酒精刺激及过敏引起TAT实验的假阳性率。其他注意事项1.TAT24小时之内尽早注射，不过只要未发病，伤后2周内应用TAT都应视为有预防作用。年3月新发布的《中国破伤风免疫预防专家共识》中指出，破伤风感染后发病的潜伏期为6～12d，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用，不过还是强调尽早使用。所以，破伤风注射不是必须24h内注射，超过24h也不用过度担心。2.儿童不宜注射TAT，尤其是婴幼儿。接受主动免疫和完成计划免疫的儿童，在有效期（一般5～7年）内不用TAT，只需肌内注射0.5ml类毒素。如果我们保证了操作规范，避免了假阳性的发生，排除假阳性的可能，遇到无法判定的皮试表现，慎重考虑应按皮试阳性处理。应采取脱敏治疗或注射破伤风免疫球蛋白。破伤风抗毒素脱敏疗法：第一次：取原液0.1ml稀释至1ml肌肉注射，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速即可20分钟后注射第二次；第二次：取原液0.2ml稀释至1ml肌肉注射，如无反应则可注射第三次；第三次：取原液0.3ml稀释至1ml肌肉注射，如无反应则可注射第四次次；第四次：取所有余液稀释至1ml肌肉注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第一次注射量和以后的递增量适当减少，分次注射，以免发生剧烈反应。门诊病人注射后须观察30分钟始可离开。有报道，即使是皮试呈阴性的患者注射破伤风抗毒素(TAT)后，过敏性反应的发生率依然有5‰～10‰，而且发生过敏性休克的就达0.5～2/10万。所以有时候皮试结果若为阳性，为避免在脱敏治疗时发生过敏反应，一般都会直接为患者注射以人血为原料制成的人破伤风免疫球蛋，这样既能减少护士工作量，又避免了发生过敏反应的风险。在做TAT皮试时，应重视每一个环节。如果阴性不能明确判定，定不能想当然或是侥幸直接注射破伤风，否则不仅给护理工作带来极大的风险，也给患者造成更大的痛苦和加重他们的经济负担。参考文献：1.康胜南，王甲.关于减轻青霉素过皮试验引起疼痛的探讨[J].实用护理杂志，，11(3)：3.2.冯莉.饮酒时间对破伤风抗毒素皮试影响的临床观察［J］.护理研究，，46（9）：.
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