无论是作为急诊科医生还是骨科医生，经常会遇到软组织外伤的患者要求来打破伤风针，甚至笔者在急诊的时候碰到医院就诊，要求患者来急诊打破伤风针的病例。相信很多临床医生也对此存有困惑，哪类患者需要进行破伤风免疫预防。今天我们来讲讲破伤风的事情。
破伤风梭菌在环境中无处不在，但不是所有的伤口破裂都会感染破伤风，通常来说，感染破伤风需要同时具备的条件是：组织损伤的同时有外界污染的破伤风梭菌侵入，创面较深，创面内有失活组织或者局部组织缺血缺氧。所以较为浅表的伤口通常不太会出现破伤风感染。
对软组织深部创伤的病例，如何进行破伤风的预防？
牢记三个原则：彻底清创，尽早预防，主动被动相结合。
针对这个原则，需要纠正临床医生的三个错误观点：
1.对深部软组织损伤的患者，有些临床医生只知道预防而不知道清创。事实上，软组织清创的重要性远高于破伤风预防，极端点的说，清创彻底的软组织损伤甚至可以无需进行破伤风的预防。
2.在很多临床医生的观念里，超过24小时的软组织损伤再进行破伤风预防已经意义不大。事实上，因人个体的差异，破伤风杆菌感染在临床上出现症状有一个潜伏期。最短的可以在1天，最长的可以在1月以上，大多数病例在1周左右发病。所以，对即便是软组织损伤后很晚就诊患者，进行破伤风预防也是非常有必要的。
3.急诊就诊的患者预防时，临床医生只进行抗毒素的被动免疫，而不进行类毒素的主动免疫预防。破伤风抗毒素的预防作用时间有限，在一定时间内会被机体代谢，对破伤风细菌潜伏期较长的患者已经没有预防作用，此时唯一能仰仗的就是患者的主动免疫功能。只有激活患者的主动免疫功能才能获得持久的抵抗力。当然，如果患者很任性，喜欢隔周时间挨一针，那就另说了。
破伤风的预防策略包括主动免疫（破伤风类毒素）和被动免疫（破伤风免疫球蛋白），如何选择？
美国免疫项目建议委员会[1-2]对此有非常详细的规定，是否需要进行主动和被动免疫取决于患者既往接受过破伤风类毒素免疫及其免疫的次数等。但是急诊就诊的患者中，大部分患者可能都不知道既往是否接种过破伤风免疫，为了简便，可以参照以下方法：对清洁或者轻微污染的创面，仅注射破伤风类毒素（3剂，第1剂和第2剂间隔4周，第3剂在6-12月时，后期每隔10年进行一次预防），而无需注射破伤风免疫球蛋白；对较严重污染的创面，则需同时注射破伤风类毒素和破伤风免疫球蛋白（人体免疫球蛋白iu，或者破伤风抗毒素-iu）。需要注意的是，破伤风免疫球蛋白和破伤风类毒素疫苗不能注射在同一个部位，否则会失效。
现阶段临床上有两种可供选择的破伤风免疫球蛋白，一种是人血清提取物，另一种是动物的血清提取物，通常是马。两者各有优缺点：人免疫球蛋白无需皮试，副作用较少，发生致命性的过敏可能性较低，但是价格较贵，有时会缺货；动物的免疫球蛋白，需要皮试，有一定概率出现过敏，对即便是皮试阴性的患者，也有可能出现休克，但是价格便宜，获取方便。
急诊中时常遇到破伤风抗毒素皮试过敏的患者，对这类患者，当无法获取人免疫球蛋白时，可以采用经典的破伤风脱敏疗法：使用生理盐水将所需的抗毒素剂量稀释10倍，分小剂量多次注射：起始剂量0.2ml，观察半小时，无反应，注射0.4ml；继续观察，无反应，剂量加倍至0.8ml；继续观察，若无反应，则无需稀释，注射剩余剂量的破伤风抗毒素原液，此过程大概需要持续4次，2个小时左右。在注射某个剂量过程中出现剧烈反应或者患者的皮试呈强阳性，则需减少每次递加的剂量[3]。
参考资料：