中国医药教育协会急诊医学专业委员会主办的急诊信息
平台--急诊EM智库
由中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会等委员会讨论，张炜医生执笔，于年12月份在《解放军医学杂志》上发表了《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》，本文对此进行解读。
一、概述
破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌分泌的神经毒素引起，其临床特征是肌肉痉挛，是一种特异性感染。
为规范临床诊疗行为，提高破伤风预防及诊治水平，破伤风共识专家组参照国际国内的指南、规范和文献，结合国内的具体情况及急诊特点，达成本共识，为急诊医生规范预防及诊治破伤风提供基本的指导，具体实施时应注意个体化治疗。
二、发病机制
破伤风的病原体为破伤风梭菌，为梭形芽孢杆菌属，革兰阳性专性厌氧菌，芽孢广泛分布于土壤及环境中。
在发生自然灾害时，重自然灾害后破伤风病死率为19％～31％。
破伤风梭菌可通过破损的皮肤进入体内，通常是由污染物造成并有坏死组织的伤口，另外，还有一些较少见的感染途径，如表皮伤口、手术操作、昆虫咬伤等。
在厌氧环境下芽孢能够迅速生长为增殖体，释放外毒素，从而导致疾病。
三、临床表现
1、潜伏期
破伤风的潜伏期为3-21d，多数在10d左右，但根据伤口特征、范围和部位，也可能在ld到数月之间。新生儿破伤风平均潜伏期为出生后5～7d(最短3d，最长24d)，一般潜伏期越短，预后越差。
2、临床类型
全身型破伤风约占87％，局部型破伤风约占12％，头部型破伤风约占1％。
四、诊断
1、临床诊断
药物滥用注射、外伤、动物咬伤或抓伤、未完整破伤风主动免疫的患者，有牙关紧闭合并有以下一个或更多的症状时需考虑破伤风诊断：苦笑面容、肌紧张、吞咽困难、呼吸窘迫、痉挛或自主神经功能障碍，
有外伤伤口时更明确。有时因受伤时间较长，可能伤口已愈合，或患者不能准确回忆受伤情形，应仔细寻找伤口。
15％～25％的患者没有明确的近期外伤。压舌板试验简便易操作，具有很高的敏感性(94％)和特异性(％)，用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射。
2、实验室诊断
诊断困难时可考虑采用实验室诊断方法，伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性，可确诊破伤风，但阴性不能排除诊断，血清破伤风IgG抗体浓度0.1U／ml时对机体有保护作用。患破伤风的可能性小。
3、鉴别诊断
破伤风应与下列疾病相鉴别：脑膜炎、狂犬病、口腔及咽部感染、颞下颌关节紊乱病、子痫、癔症、士的宁中毒、药物引导性肌张力障碍、僵人综合征。
五、预防
破伤风芽孢广泛存在于自然环境中，且人类普遍对破伤风无自然免疫力，因此需要进行人工免疫，包含主动免疫和被动免疫两种方法，可使机体产生对破伤风毒素的免疫力。
主动免疫，也称自动免疫，TT是破伤风外毒素经减毒制成，将其接种于人体，使机体产生针对破伤风毒素的抗体，从而获得免疫力。
被动免疫，指机体被动接受破伤风毒素抗体，能迅速获得免疫力，但持续时间短。
精制TAT易引起过敏反应，使用前需做皮试。用0.9％氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍(0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液)，在前臂掌侧皮内注射0.05ml，观察30min，注射部位无明显反应者为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素；
如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，可行脱敏注射法；
如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。
脱敏注射法：用0．9％氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍后，分次小量皮下注射，每次注射后观察30min，观察有无紫绀、气喘、脉搏加速等，
如均无反应，可按照以下顺序，第一次0．2ml，第二次0．4ml，第三次0．8ml，第四次为剩余的量一次注射，如皮试为强阳性或既往有过敏史，每次的量应适当减少。
注射抗毒素后，须观察至少30min方可离开。污染伤口和损伤组织应立即充分清刨、消毒、清除坏死组织，不建议常规使用抗生素预防破伤风梭菌感染。
伤后的破伤风预防免疫方式取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。注意区分破伤风易感和非易感伤口，鉴别高风险伤口，询问伤者的主动免疫史。
六、治疗
镇静镇痛和肌松控制痉挛，纠正自主神经功能障碍，以避免耗竭；彻底清创和抗破伤风梭菌治疗；中和循环系统中的毒素；对症支持治疗。
1、镇静镇痛和肌松治疗，纠正自主神经功能障碍
伤风患者需要镇静镇痛甚至肌松治疗以控制肌肉痉挛，可以使用苯二氮蕈类药物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸镁可以作为辅助，但不推荐常规使用。
吗啡或芬太尼持续静脉滴注可用于控制自主神经功能障碍，β受体阻滞剂的使用存在争议，不推荐作为常规使用。发生低血压时，建议补液及静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素。
2、清创和抗破伤风梭菌治疗
建议在给予被动免疫治疗后l～6h彻底清创。清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。
抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用，建议给予抗生素，以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖，推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。
3、中和毒素
尽快使用HTIG、TAT。HTIG剂量为～U，TAT剂量为(5～20)万u。破伤风感染不能诱导机体产生免疫力，应给予主动免疫。
4、支持治疗
破伤风患者应注意避免声光刺激，减少不必要的操作，在操作前增加镇静药物的剂量，病情较重的需要入住ICU。
加强气道管理，必要时尽早气管插管，给予机械通气，并及时气管切开，防治各种并发症，加强心理疏导。伤风患者出汗多，能量需求高，必须进行早期营养支持(高热量、高蛋白)，维持水、电解质平衡。
5、呼吁和建议
我们呼吁重视对国内军人、警察、建筑工人、园艺工人、农民等的破伤风加强免疫，增强他们对破伤风的免疫力。
七、总结
我国破伤风的发病率虽不明确，但时有发生，创伤后破伤风的预防仍存在破伤风类毒素、抗毒素使用不当和主动免疫重视不够等问题，对破伤风的治疗亦不够规范。望通过此共识对临床工作者起到规范和帮助。
●转载需注明出处
图片来源于网络
如有侵权请与我们联系：
qq.