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王翔（护师）
医院急诊医学科
破伤风究竟是什么
是一种常和创伤相关联的特异性感染，由破伤风梭菌引起。多存在于土壤中及人畜粪便中，可随粪便排到体外，以芽孢状态分布于自然界，对环境有很强的抗力。当人体受伤后，伤口被破伤风梭菌污染，经伤口侵入人体，在缺氧环境下大量繁殖，产生毒素进入血液后就会引起破伤风。
那些伤口更可能感染破伤风
1.包括烧烫伤、冻伤在内，需要接受外科处理但超过6小时没有处理的伤口且伤口内有异物或是较多坏死组织，特别是被尘土、人畜粪便或唾液污染（动物咬伤）
2.深部穿刺伤
3.弹头或弹片伤
4.开放性骨折以及挤压伤
5.外伤伴有血压下降等败血症表现
6.糖尿病、血管炎等患者易发生迁延不愈的慢性伤口，伤口感染风险大；肛周脓肿、结直肠溃疡等病患伤口易被粪便污染，因此这些患者如病史长、污染重，也应警惕破伤风风险。
破伤风潜伏期
通常为1周左右，也可短至1天不到或长至数月数年，约90%患者在2周内发病。潜伏期越短，预后越差。
诱发因素
1.长而深的伤口。在日常生活中，如果出现长而深的伤口，由于伤口内氧气不足，容易引起破伤风梭菌繁殖，医院清理伤口，及时接种破伤风疫苗。
2.泥土或者铁锈污染伤口。由于泥土和铁锈中容易含有破伤风梭菌，无论伤口深浅，都应当及时用双氧水等消毒水进行消毒，及时接种破伤风疫苗。
3.在不卫生的条件下进行分娩的孕妇和胎儿，或者在不洁条件下进行流产的患者，比较容易染上破伤风。
感染破伤风有哪些临床表现
1.典型症状
（1）全身型破伤风
该类型患者能够因轻微刺激而诱发疾病的发作，患者一般在发作时意识清楚、面容痛苦，其发展时间可持续数秒至数分钟不等，不发作时患者的肌肉也是处于肌张力增高状态。
患者最开始可出现无力、头晕、头疼、咀嚼无力、咀嚼肌酸胀、反射亢进等，继而出现张口困难、苦笑面容，部分患者还可出现牙关紧闭等症状，还可出现颈项僵硬、角弓反张等症状。在呼吸肌受影响时，可出现面唇青紫、呼吸困难甚至暂停，严重威胁患者生命。
（2）局部型破伤风
该类型主要表现为局部或单个肢体的肌肉抽搐和强直，例如肌肉抽搐和痉挛，但仅局限于受创或感染部位。
2.其他症状
括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘，患者吞咽困难致摄入营养障碍，持续的呼吸肌、膈肌与声门痉挛，可因窒息死亡。并发感染时可出现高热，病程一般为3~4周，如处理适当症状可逐渐减轻，痊愈后仍有一段时间的局部肌肉紧张或反射亢进。
3.并发症
（1）肺不张、肺炎
是最常见的并发症，可由于长期卧床、吞咽困难和误吸引起。咽喉肌或呼吸肌痉挛也可引起通气不足和肺不张，有时可出现呼吸窒息，50%~70%患者死亡的原因是肺炎。
（2）交感神经兴奋
可引起心血管并发症，如高血压、心搏加速、心律不齐。心肌炎可引起肺水肿和低血压。
（3）骨折
严重的痉挛可能导致脊柱和其他部位的骨折。
（4）肺栓塞
有基础心血管疾病的患者，可能由于痉挛导致身体别处的血凝块移动到肺部造成肺栓塞。
（5）呼吸衰竭、心跳骤停
严重的肌肉痉挛会干扰呼吸，呼吸衰竭是破伤风患者最常见的死因，缺氧也可能导致心脏骤停和死亡。
破伤风的程度
1.轻度
全身肌强直程度较轻，可在起病后4~7天出现肌肉痉挛性收缩，一般数秒钟停止。
2.中度
临床肌肉强直显著，具有典型的牙关紧闭与角弓反张，发作持续10s以上且发作频率增加。
3.重度
全身肌肉强直明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者发绀并易致喉痉挛窒息。
怎样预防破伤风
1.要彻底清创，伤口清创的重要性远高于破伤风预防。
2.尽早注射破伤风疫苗，一般应伤后24小时内注射，目前我院急诊科有破伤风抗毒素（TAT）和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）两种药剂。第一种，破伤风抗毒是最常用且价格低廉，但需皮试后常规注射或脱敏注射。第二种，破伤风人免疫球蛋白是不需做皮试。尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）过敏的患者，安全性更高。
什么情况需要就诊
破伤风多发生于被污染的小且深的伤口，患者应及时接种破伤风疫苗。如果患者由于各种原因未接种疫苗，在伤后一周左右出现破伤风的相关症状，如全身乏力、局部肌肉紧张、痉挛，最先受累的是面部咀嚼肌，之后可以累及到全身肌肉，一定要立即就医，因为破伤风一旦感染，死亡率较高。
如果伤口被泥土、铁锈等污染，感染破伤风的几率会明显增加，应及时就医注射疫苗。如果首次外伤后体内留有异物，二次外伤手术时取出异物的24小时内也容易发生破伤风梭菌的感染，患者也应该接种破伤风疫苗。
破伤风的治疗
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。
1.一般治疗
病人入院后应住隔离病房，避免受到声、光等刺激，也不可骚扰病人。
2.急症治疗
（1）清创
凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氧溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查伤口下有无窦道或无效腔。
3.药物治疗
（1）抗毒素
抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合则难收效。用药前应做皮内过敏试验，连续应用或加大剂量并无意义且易致过敏反应和血清病。目前推荐应用破伤风人体免疫球蛋白，早期应用有效。
（2）解痉药物
可交替使用镇静、解痉药物以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有10%水合氯醛，苯巴比妥钠肌内注射，地西泮肌内注射或静脉滴注。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷托钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已做气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、尼可刹米等。
（3）抗生素
抗生素治疗在治疗中发挥辅助作用，可给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭杆菌增殖，推荐一线用药有甲硝唑和青霉素，如伤口有混合感染也可相应选用抗菌药物。
（4）营养治疗
由于病人不断阵发痉挛、出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多，因此要十分注意营养(高热量、高蛋白、高维生素)补充和水与电解质平衡的调整，必要时可采用鼻饲、胃造口和静脉营养。
（5）对症治疗
注意防治并发症，主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染，防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对抽搐频繁、药物又不易控制的严重病人，应尽早进行气管切开以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸，还可利用高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等，要定时翻身、拍背以利排痰并预防压疮。必要时专人护理防止意外，严格无菌技术防止交叉感染，已并发肺部感染者根据菌种选用抗生素。
破伤风的护理
1.饮食护理
破伤风引起反复的咽部痉挛和持续的肌肉收缩，常造成体能严重消耗，应给予高碳水化合物、高蛋白、高热量、高营养饮食，给予大量维生素B和C，以及足够的水分和电解质。轻症病人给予高热量半流食，宜多吃各种新鲜水果、蔬菜以及低脂肪、低胆固醇食物，如香菇、木耳、芹菜、豆芽、鱼肉、藕、鸡肉等。不宜食用辛辣刺激性食物，如辣椒等。如患者出现牙关紧闭和咽部痉挛导致进食发生困难时，需用流质饮食进行鼻饲或给予静脉高营养，如抽搐较频繁应禁食。
2.入院治疗护理
（1）入院治疗，严格隔离，避免不良刺激。
破伤风患者对各种刺激比较敏感。因此应隔离，室内应安静，灯管柔和，避免强光照射及噪音刺激，定时开窗换气，但要避免对流风吹入。
（2）加强饮食护理。
病人频繁抽搐，能量消耗大，且病人有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不足。故应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流食，加强营养。应少量多餐，注意避免发生呛咳和误吸。病人抽搐频繁时，主张禁食，防止食物反流引起窒息，可给予静脉营养，注意水、电解质平衡。
（3）加强皮肤黏膜护理，预防褥疮的发生。
由于频繁的抽搐，肌肉收缩，增加了皮肤的摩擦力，加之长期绝对卧床，皮肤容易损伤，产生褥疮，因此，应加强皮肤黏膜护理，每2小时翻身，拍背，按摩骨骼隆突处。保持床单清洁、平整、干燥，减少局部的摩擦。避免潮湿等物理刺激，保持皮肤的完整性，预防褥疮的发生。
（4）加强口腔护理。
口腔是细菌侵入人体的主要途径之一，若进行气管切开的患者应每日进行口腔护理2次。用3%碳酸氢钠或生理盐水清洁口腔，以免发生口腔炎、腮腺炎和黏膜溃疡，同时注意观察口腔黏膜情况，口唇干燥者涂石蜡油。
（5）病情监测
严密观察生命体征，对破伤风患者要严密观察血压、脉搏、呼吸、体温、神志和瞳孔，皮肤颜色的变化。重型破伤风患者需专人护理。对抽搐频繁及持续的时间长者应及时报告医生，调整解痉药的剂量和间隔时间，用药后要严密观察肌张力和生命征尤其是呼吸的变化。此外，使用镇静剂时，要特别注意观察呼吸变化，防止呼吸中枢抑制。
温馨提示
破伤风是可以预防的疾患，破伤风梭菌是厌氧菌，其生长繁殖必须有缺氧的环境。因此，创伤后早期彻底清创、改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施。
问
破伤风患者在正规救治后预后怎样？答
破伤风的预后除与治疗是否及时、正确有密切关系外，还与患者的年龄、是否接受过破伤风类毒素注射、创伤性质和部位、潜伏期长短、阵发性痉挛发生的早晚等有关。问
得了破伤风能否治愈？答
部分患者可治愈，死亡率约为40%，损伤后2~3天内发病者死亡率接近%。部分重症患者在一周至数周内死亡，大部分患者在及时正确救治后可痊愈，不影响自然寿命。问
照顾破伤风患者护理人员应该注意哪些？答
病人住隔离病房，专人护理，护理人员应穿隔离衣；器械物品为病人专用，敷料应焚烧，器械需经特殊处理后才能高压灭菌。破伤风科普
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