章节分值护考人机对话操作指南高频考点（一）高频考点（二）今天的是高频高点（三）增加了语音版，可以左下角阅读原文直接听！支持加速播放！文章最后的协议班《冲刺笔记》有更加精简知识点！温水坐浴的温度以手背不感烫为宜，一般为40～45℃。冷疗法的湿法比干法效果好，所以干冷法的温度应低于湿冷法。效果与用冷面积大小成正比。冷疗时间过短达不到治疗效果，过长可致冻伤，各种用冷方法均不应超过30分钟。冷热疗法各种温度及用量小结冰袋、冰囊2/3满；乙醇试浴30℃~ml的25%~35%乙醇；温水拭浴32~34℃盆的2/3满；热水袋一般为60~70℃，老幼、昏迷等为50℃热水袋的1/2~2/3满；热水坐浴40~45℃盆的1/2满；局部浸泡43~46℃盆的1/2满；热疗的目的包括：①促进炎症的消散和局限：热疗可使局部血管扩张，血流速度加快，利于组织中毒素的排出。②缓解疼痛：热疗能降低痛觉神经的兴奋性，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速致痛物质的排出及渗出物的吸收。③减轻深部组织充血：热疗可使局部血管扩张，体表血流增加，因而相对减轻深部组织的充血。④保暖：热疗可使局部血管扩张，促进血液循环，使患者感到温暖舒适。（温馨提示：考生应将冷疗法和热疗法的作用进行对比。冷疗是减轻局部充血或出血，而热疗是减轻深部组织的充血；冷疗是控制炎症的扩散，而热疗是促进炎症的消散。）软组织损伤后前24小时禁用热敷，因为热敷会使局部血管扩张，增加毛细血管的通透性使渗出增多、肿胀增加，所以应使用冷敷。高热患者降温，冰袋可放在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟等部位；扁桃体摘除术后，冰囊可放在颈前领下。而枕部、足底都是禁忌冷敷的部位。伤后早期应冷敷，减少组织液渗出，避免局部肿胀加重，过24小时后可以热敷，促进血液循环，使局部肿胀迅速消退。冷疗的禁忌部位有枕后、耳郭、阴囊处、心前区、腹部、足底，故E项所示位置即腹部不适合放置冰袋。一般大量不保留灌肠液面距肛门为40-46cm，但为伤寒病人灌肠时，溶液量不得超过ml，液面距肛门不得超过30cm。功能性与器质性之间的区别。器质性疾病是器官发生了病理性改变，病情严重，如肿瘤、溃疡、血管狭窄等；功能性疾病，组织结构不发生改变，病情轻微，如神经功能症，它虽然可以有头疼、头晕、虚弱、失眠等症状，但脑细胞无实质性损害，CT扫描组织正常，显微镜下脑结构无异常变化。洗肉水样尿为血尿，见于泌尿系统疾病（如肾性肿瘤）；黄褐色尿为胆红素尿，见于肝胆疾病（阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸均属此类）；乳白色尿为乳糜尿，见于丝虫病；酱油色尿为血红蛋白尿，见于溶血；白色浑浊尿为脓尿，见于泌尿系统感染（包括肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎）。不保留灌肠插入长度7~10cm；保留灌肠插入长度10~15cm；肛管排气插入长度15~18cm。阿米巴痢疾病变多位于回盲部，宜取右侧卧位，利于药液保留，到达治疗部位，以提高疗效。肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。尿潴留主要护理措施：（1）利用条件反射，如听流水声，或用温水冲洗会阴，以诱导排尿。（2）按摩、热敷可解除肌肉紧张，促进排尿。（3）肌内注射卡巴胆碱。（4）针灸治疗。（5）导尿较痛苦且易并发感染等，经上述措施处理无效时，才给予导尿。但有一个例外：尿路梗阻（如前列腺增生）导致的急性尿潴留，应首选导尿。正常尿量每24小时尿量~0ml，多尿每24小时尿量2ml，少尿每24小时尿量ml或每小时尿量17ml，无尿每24小时尿量ml。导尿包未打开前为初步消毒，应由上至下，由外向内；再次消毒，由上向下，由内向外再向内。灌肠过程中若病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒，以减慢流速。若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急，应立即停止灌肠。大规律：任何操作、治疗在执行中如出现严重问题首先均应立即停止。尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出的现象。因膀胱容积较大，输尿管内径小，将导尿管固定于膀胱则不易滑脱，且可将膀胱内潴留的尿液排出。女性尿道有短、直、宽、易扩张的特点，并且临近阴道和肛门这些容易被污染的部位，因此尿路感染女性发病率高于男性。尿潴留的护理措施包括：①进行心理护理，消除患者焦虑和紧张情绪；②指导患者养成定时排便、排尿的习惯；③提供隐蔽的排尿环境；④排尿时取适当卧位；⑤利用条件反射诱导排尿；⑥热敷、按摩下腹部；⑦配合治疗原发病；⑧综上处理无效时，可采用导尿术。肛管排气保留肛管时间不应超过20分钟，长时间留置肛管。会降低肛门括约肌的反应，甚至导致肛门括约肌永久性松弛，如有需要.可2～3小时再行肛管排气。灌肠过程中患者出现面色苍白，出冷汗，心慌气促，考虑可能发生肠痉挛或出血，应立即停止灌肠并通知医生。一般降温灌肠溶液温度为28～32℃，中暑用4℃生理盐水，使机体的热量通过肠道黏膜迅速散发出去。糖尿病酮症酸中毒患者由于体内的血酮含量非常高，可以通过呼吸道少量排出，故呼出的气体呈烂苹果味。因患者有尿失禁，留置导尿管，且尿黄、浑浊，需要预防尿量感染。故应该注意鼓励患者多饮水并进行膀胱冲洗，以防止尿路感染。长期留置尿管患者发生尿液浑浊、沉淀或有结晶，往往提示泌尿系统感染，应鼓励患者多饮水并进行膀胱冲洗。灌肠时，为使灌肠溶液进入结肠内，可选择左侧卧位。长期留置尿管患者发生尿液浑浊、沉淀或有结晶提示逆行性泌尿系统感染，处理原则是控制感染防止复发，应鼓励多饮水并进行膀胱冲洗。呼气气味汇总：酮症酸中毒为烂苹果味；肝性脑病为氨臭味；有机磷中毒为大蒜味；尿毒症为尿臭味。尿液的评估包括：①多尿，指24小时尿量超过2mL，常见于糖尿病等患者。②少尿，指24小时尿量少于mL，或每小时尿量少于17mL，常见于心脏、肾脏疾病等患者。③无尿或闭尿，指24小时尿量少于mL或12小时内无尿，常见于严重的心脏、肾脏疾病等患者。该患者24小时尿量不足mL，故为少尿。膀胱冲洗时，若冲洗液引流不畅，首先应检查引流管是否通畅，若引流管为通畅再排查是否有尿路梗阻的问题。灌肠过程中若病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒，以减慢流速。若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急，应立即停止灌肠。粪便嵌塞的临床表现：肛门处有少量粪水渗出，有排便冲动，但不能排出粪便”。主要护理措施：早期使用缓泻剂、简易通便剂，必要时给予灌肠，如无效进行人工取便。目前已3天不属于早期，故D选项错误。协助患者排尿前应耐心解释并提供隐蔽的排尿环境，维护患者个人隐私和个人尊严，保护患者的隐私权。实施导尿时，第1次消毒顺序为自上而下、由外向内，第2次消毒的顺序是尿道口、两侧小阴唇、再尿道口，即自上而下，由内向外再向内。对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，首次导出尿液不应超过mL。大量放尿，使腹腔内压力急剧下降，血液大量滞留在腹腔血管内，可导致血压下降而虚脱；而膀胱内突然减压，会导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。不保留灌肠的操作方法中，应挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门40～60cm。不保留灌肠的操作方法是：①左手垫手纸分开患者臀部，显露肛门，嘱患者作排便动作，以使肛门括约肌放松；②右手持肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管，松开止血钳，使溶液缓缓流入。不保留灌肠应注意观察筒内液面下降情况和患者反应。如溶液流入受阻，可稍转动或挤压肛管。若患者感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒，以减慢流速，并嘱患者张口呼吸，以放松腹部肌肉，减轻腹压。不保留灌肠过程中应注意观察患者反应，若患者出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急，应立即停止灌肠，并通知医生进行处理。清洁灌肠时，患者应采取的体位是左侧卧位。抬高臀部可防止药液溢出，利于药物保留，提高疗效。清洁灌肠时需要患者收缩肛门保留液体在直肠内浸润一段时间，应嘱患者尽量保留5～10分钟后再排便。粪便嵌塞是指干燥的粪块堵塞直肠不能排出，引起严重的便秘症状和会阴部疼痛，成为粪嵌塞，是直肠便秘的一种形式。直肠性便秘多发生在早晨无排便时间、痔疮、肛裂疼痛难忍以及经常灌肠者。粪便嵌塞的患者要及时处理，如持续时间过长，则会出现直肠、肛门处损伤，甚至出现低位肠梗阻的表现，可给予小量不保留灌肠，必要时人工取便。导尿管应每周更换一次。尿道管留置术应注意保持尿道口清洁，具体护理措施是：①男性患者用消毒液棉球擦拭尿道口、阴茎头及包皮，每日1～2次；②每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量；③一般导尿管每周更换1次。2.护士准备按医嘱给患者注射西地兰0.1mg，西地兰针剂的剂型0.4mg/2mL。故护士应该注射的毫升数是0.5mL。超声雾化过程中，水槽内蒸馏水的温度不超过50℃。废弃的化学药品如扔进垃圾桶处理，会散发到空气中与人体接触。进针角度：皮内注射5°，皮下注射30°~40°，肌内注射90°，静脉注射15°~30°。根据进针角度考虑为肌内注射，位置在上臂三角肌，五个选项中只有乙肝疫苗采用三角肌肌内注射。青霉素皮试为前臂掌侧下段皮内注射，注射卡介苗为上臂三角肌下缘皮内注射，注射麻疹减毒活疫苗为上臂三角肌下缘皮下注射，胰岛素常采用皮下注射法，以大腿内侧和腹部最方便。胃病用药时间汇总：抗酸药如氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等，餐后1小时服用；胃动力药如多潘立酮（吗丁啉），餐前1小时及睡前1小时服用；胃黏膜保护剂硫糖铝宜在餐前1小时与睡前服用，铋剂宜在餐前半小时服用；甲硝唑餐后服用。使用链霉素出现过敏性休克时，可缓慢静推钙剂，以使钙离子与链霉素络合而减轻中毒症状。进针角度：皮内注射5°，皮下注射30~40°，肌内注射90°，静脉注射15~30°。接种卡介苗疫苗为皮内注射。服止咳糖浆后不宜立即饮水；如服用多种药物，应最后服用。刺激食欲的药物，如消食片，宜饭前服用，以刺激味觉感受器，使胃液大量分泌。刺激胃黏膜的药物，如糖皮质激素、铁剂、钾剂、解热镇痛药（如阿司匹林、布洛芬）、甲硝唑等，宜饭后服用，使药物与食物充分混合，以减少对胃黏膜的刺激。老人用药原则为：①防止种类过多；②防止用药过量；③防止滥用药物；④防止长时间用药。由于头孢菌素皮试前进行了稀释，也可出现假阳性反应，皮丘不大，红晕直径小于1cm，此时可做生理盐水对照试验，以鉴别阳性与假阳性，对照试验仍为阳性者不宜使用该药物。bid：每天两次，8am-4pm。tid：每天三次，8am-12n-4pm。qid：每天四次，8am-12n-4pm-8pm。8pm：每晚一次。8am：每早一次。因此，护士应指导患者每天服两次药，即8am-4pm。长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后才失效。①定期执行的长期医嘱如：一级护理、低盐饮食、地塞米松5mgivqd。②长期备用医嘱如：prn。发药时若患者不在病室或因故暂不能服药，应将药物带回，适时再发或做好交接班处理。两岁以内婴幼儿，因其臀部肌肉较薄，臀大肌尚未发育完全，在该处注射有损伤坐骨神经、导致肌肉萎缩的危险，不宜选用。一般选用臀中肌、臀小肌。肌内注射法的部位主要是肌肉丰厚的臀部，图示为臀中肌、臀小肌定位注射法，因2岁以下婴幼儿臀大肌尚未发育好，注射时有损伤坐骨神经的危险，故不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。医嘱的种类包括：①长期备用医嘱（pm）；②临时备用医嘱（sos）。硝酸甘油见光易分解，故不可放入透明塑料盒中。皮内注射正确的操作方法为：①皮试部位应取前臂掌侧下段，用70%乙醇棉签消毒皮肤待干，再次查对，检查排尽空气；②左手绷紧皮肤，右手持注射器，并用示指固定针栓，使针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入皮内；③待针头斜面完全进入皮内后，将注射器放平，注入0.1mL药液；④注射完毕，迅速拔出针头，勿用棉签按压；⑤再次查对，交代注意事项，嘱患者切勿揉擦局部，不要离开病室，20分钟后观察结果。破伤风抗毒素（TAT）皮试液配制：每支1IU约0.7mL，加水至1mL；抽取0.1mL；加生理盐水稀释至1mL（含IU）；做过敏试验时，皮内注射配制好的皮试液0.1mL，20分钟后观察结果。常用的输液静脉包括：周围浅静脉、头皮静脉、锁骨下静脉、颈外静脉。其中，手背静脉是成人患者输液时的首选部位，头皮静脉（颞浅静脉、额静脉、枕静脉等）常用于小儿的静脉输液。青霉素过敏性休克患者，应立即停药，协助患者平卧，然后立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。静脉注射时，推注稍有阻力，局部略肿胀，抽无回血，应考虑针刺入过深，穿破对侧血管，导致血渗透到局部形成血肿块。患者破伤风皮试结果显示阳性，对阳性患者使用破伤风时应采用脱敏注射，即分4次逐渐增加剂量注射。硝普钠为鲜红色透明粉末状结晶，易溶于水，液体呈褐色性质不稳定，放置后或遇光时易分解，使高铁离子变为亚铁离子，液体变为蓝色。所以需要避光输注硝普钠。几种药物一起服用时应先服片剂、再服口服液或糖浆。其中止咳糖浆对呼吸道黏膜起安抚作用，服后不宜立即饮水，以免冲淡药液，使药效降低。药品饭前还是饭后服用主要考虑的是药物的用途：ABDE四项，考虑对胃的刺激性问题，宜在饭后用温水送服，不可空腹服用。C项，健胃消食片是治疗消化道疾病的，应该在饭前或空腹时服用，可以直接与胃黏膜接触，利于吸收。臀大肌注射法的关键是定位，定位的方法有两种：①十字定位法：从臀裂顶点向左或向右划一水平线，然后从髂嵴最高点上作一垂直平分线，在外上方1/4处为注射点。②联线定位法：髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处。临床上执行医嘱需要区分“每天一次”和“每晚一次”。“每天一次”的英文缩写为qd，“每晚一次”的英文缩写为qn。护士发药时应仔细核对患者信息，待患者服用后方可离开，若患者不在或暂不能服药，应将药物取回并交班。接种卡介苗者初次反应较明显，可出现结核菌素反应硬结，其特点为直径多为5～9mm，颜色呈浅红色，质地较软，边缘不清，反应持续2～3天。随着接种次数的增加，反应有明显的逐年减弱倾向，一般于3～5年内消失。青霉素皮试液剂量为～U/mL，皮内注入0.1mL含青霉素20～50U。服用磺胺类药物后通过肾脏代谢排出体外，应多饮水以增加溶解，避免尿少时析出结晶损害肾脏。破伤风过敏试验阳性：局部皮丘红肿、硬结直径1.5cm，红晕直径4cm，或出现伪足、痒感；阴性：阴性：局部无红肿，无不适表现。试验结果为阴性可直接注射破伤风抗毒素。由于破伤风抗毒素没有可替代的药物，故对试验结果为阳性的病人可采用脱敏注射法。破伤风皮试液的浓度是U/ml。为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，阿仑膦酸钠应在晨起后用ml温开水送服，并且病人在服药后至少30分钟方可进食。睡前和饭后服用均会增加食道不良反应发生的风险，因此不宜在睡前和饭后服用。血清病型反应：多于用药后7~12天发生，可出现关节肿痛、全身淋巴结肿大等。ID：皮内注射；H：皮下注射；IM：肌内注射；IV：静脉注射；ivdrip：静脉滴注。注射胰岛素常选用腹部。注射部位要经常轮换，长期注射同一部位可导致局部皮下脂肪萎缩。常采用皮下注射法，以大腿内侧和腹部（吸收最快）最方便。皮下注射时进针的角度为30~40°。皮下注射、肌内注射如有回血提示针头误入血管内，应拔出针头，更换部位后重新进针；静脉注射必须见回血后，方可注入药液。青霉素皮试液的标准是每毫升含青霉素～U。青霉素皮内试验注射的方法：在前臂掌侧下段注射青霉素皮试液0.1mL（含青霉素20～50U）。20分钟后观察、判断，并正确记录皮试结果。使用青霉素前必须先做皮肤过敏试验，试验前应详细询问患者的用药史、过敏史、家族史。患者如有青霉素过敏史，应禁止做过敏试验；患者已进行青霉素治疗，如停药3天后再用，或用药中更换药物批号，均应重新做过敏试验，结果阴性方可使用。卡介苗是用于预防结核病的疫苗，使用活的无毒牛型结核杆菌制成。接种人体后通过引起轻微感染而产生对人型结核杆菌的免疫力。注射部位为上臂三角肌外下缘皮内注射（ID）。乙型肝炎疫苗可以有效预防乙肝病毒的感染，接种在出生后24小时内及1月、6月各注射1次。新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。皮试液必须现用现配，且用0.9%氯化钠溶液进行稀释，不能用注射用水进行稀释，以防药物发生化学反应而失效。青霉素过敏史不详的患者在注射青霉素前必须通过青霉素皮试，青霉素皮试液的标准是每毫升试验液含青霉～U，所以0.1mL皮试液含青霉素20～50U。青霉素皮试过程中可能发生过敏反应，该患者的反应为最严重的过敏性休克，主要表现有呼吸道阻塞症状、循环衰竭症状、中枢神经症状、皮肤过敏症状。不同类型的注射法包括：①ID：皮内注射；②IH：皮下注射；③IM：肌内注射；④IV：静脉注射；⑤IVgtt：静脉滴注。人体各部位对胰岛素吸收速度不同，腹部吸收最快，大腿、臀部、上臂较慢。如果是用来控制餐后血糖，胰岛素一般注射在皮肤疏松、浅表血管少的部位，以腹部皮肤最为合适。如果是晚上注射的基础胰岛素，用来控制空腹血糖，建议选用大腿、臀部或上臂注射，以免吸收过快，引发低血糖。胰岛素皮下注射的方法为：注射时左手绷紧皮肤，右手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上，并与皮肤呈30°～40°角迅速刺入针梗的1/2～2/3。然后放开绷皮的左手，若抽吸无回血，即可缓解推注药液。5.当皮试结果不能肯定时，应作对照试验。如皮试结果确定为阴性，应将余液0.9mL作肌内注射；如皮试结果证实为阳性，通常采用脱敏注射法，即分4次小剂量并逐渐增加，每隔20分钟肌内注射1次，每次注射后均应密切观察。
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