第五周
解剖学
消化腺及腹膜
消化腺
（一）肝：最大的腺体。
1.肝的位置：主要位于右季肋区和腹上区，只有小部分延伸至左季肋区。
2.肝的体表投影：肝上界和膈穹隆一致。肝的下界和肝前缘一致，剑突下3－5cm范围内可能触及肝的前缘，但在右肋弓下缘一般不应触。
3.肝的形态：分为上、下两面，前、后两缘，左、右两叶。
（1）肝上面：肝镰状韧带，分为左、右两叶。
（2）肝下面有略呈“H”。
（3）连接左、右纵沟中份的横沟为肝门，有门静脉、肝固有动脉、肝左右管、淋巴管和神经等出入。
4.主要功能：“化工厂”，分泌胆汁、参与物质代谢、解毒作用。
5.肝外的胆道：包括①胆囊②输胆管道。
（1）胆囊：位于肝右纵沟前部内。有贮存和浓缩胆汁的作用。
分部：①胆囊底②胆囊体③胆囊颈④胆囊管。
（2）输胆管道包括：①肝左、右管②肝总管③胆囊管④胆总管
（3）胆总管与胰管汇合，开口于十二指肠大乳头。在开口周围有奥狄（Oddi）括约肌，属平滑肌。
6.胆汁的产生及排至消化道的途经：
（1）胆汁由肝细胞分泌。
（2）①进食时（肝胰壶腹括约肌舒张）：胆汁→肝内胆小管→小叶间胆管→肝左、右管→肝总管→胆总管→十二指肠大乳头→十二指肠
胆囊→胆囊管→胆总管
②空腹时（肝胰壶腹括约肌收缩）：胆汁→肝内胆小管→小叶间胆管肝左、右管→肝总管→胆囊管→胆囊（贮存）
（二）胰：人体第二大消化腺
1.胰的位置：胃的后方，在第1、2腰椎的高处横贴于腹后壁。
2.胰的形态结构：可分为胰头、胰体和胰尾三部分。胰管起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。
3.胰腺的功能：包括外分泌和内分泌功能。
（1）胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；
（2）胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。
腹膜
1.腹膜的配布：被复于腹腔和盆腔内面及其脏器表面的浆膜。
（1）分壁腹膜、脏腹膜。脏、壁腹膜相互移行所围成的间隙，则称腹膜腔。此腔在男性为完全闭锁的盲囊；在女性可间接地通于体外。
2.腹膜形成的各种结构主要包括：①网膜②系膜③陷凹
（1）网膜包括小网膜和大网膜。
（1）-1小网膜：由肝门至胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。可分为两部：①左侧部分称为肝胃韧带②右侧部分称为肝十二指肠韧带。
（1）-2大网膜：为胃大弯与横结肠之间的最大的腹膜皱襞，遮盖于小肠和结肠的前面，它由四层腹膜构成。
（2）系膜：是将肠管连于腹后壁的双层腹膜结构。凡有肠系膜的肠管，均活动性大。
（2）-1系膜可分为①小肠系膜②阑尾系膜③横结肠系膜④乙状结肠系膜
（3）盆腔内的腹膜陷凹
（3）-1男性：直肠膀胱陷凹（腹膜腔最低点）
（3）-2女性：直肠子宫陷凹，亦称道格拉斯（Douglas）腔（腹膜腔最低点），与阴道穹后部相邻。
中医诊断学
问诊
四、问头身胸腹不适
询问头身胸腹除疼痛以外的其他不适。
1.头晕
眩晕：主要是以发作性的，客观上并不存在而主观上却又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉。
头晕：主要是以在行、立、起、坐、卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉。头晕在运动或视物之中出现或加剧。
头昏：主要是持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉。
中医对眩晕和头晕没有严格区分，归为一种概念，将头晕定义为自觉头脑有晕旋之感，轻者闭目即止，重者则感觉自身或景物旋转，如坐舟车，站立不稳。认为与中医的肝有关，或与痰浊、气血虚有关，故有“诸风掉眩，皆属于肝”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”的说法。
·痰湿内阻，清阳不升——头晕昏沉，伴胸闷呕恶、舌苔白腻等——实证
·瘀血阻络——外伤后头晕刺痛，夜间尤甚——实证
·肝火上炎——头晕而胀，伴有面红目赤，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数等——实证
·肝阳上亢——头晕胀痛，伴有腰酸耳鸣，头重足轻等——本虚标实
·气血亏虚——头晕目眩，过劳加重，伴有面白倦怠，舌淡脉细弱等——虚证
·肾精亏虚——头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘等——虚证
2.胸闷
自觉胸部有痞塞满闷之感。与心、肺、肝等脏气机不畅有关。
·心阳气虚——胸闷、心悸、气短
·心血瘀阻——胸闷、心痛如刺
·痰湿阻肺——胸闷、咯痰
·肝郁
3.心悸
·惊悸：因惊恐而发，或心悸易惊，恐惧不安，时发时止——外受异常刺激或胆郁痰扰等。
·怔忡：心跳剧烈而上至心胸，下至脐腹。外无所惊，稍劳即发，持续时间长，病情较为深重——心胆气虚、心血不足、心阳不振、水气凌心、心肾不交和心血瘀阻等所致。
4.胁胀
胁的一侧或两侧有胀满、支撑之感，多见于肝胆病变——肝气郁结、肝胆湿热等
5.脘痞（脘闷）
自觉胃脘部窒塞满闷，为脾胃病变，因中焦气机阻滞，升降不行所致——脾胃虚弱，饮食停滞，湿邪阻滞等。
6.嘈杂
病人胃脘烦热闷乱，似饥非饥，似痛非痛，莫可名状。
·胃脘、胁肋胀痛，嗳气，吞酸，嘈杂者——肝胃不和——实证
·胃脘隐痛，饥不欲食，嘈杂者——胃阴虚——虚证
7.腹胀
自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，或伴腹部增大，主要因脾胃、肠、肝、肾的病变，引起气机不畅所致。
·喜按为虚——脾胃虚弱等。
·拒按为实——如食积、实热内结、阻塞气机等。
8.身重
自觉身体沉重如负重物——多与水湿等邪停滞于肌肤、骨节所致。
·浮肿——脾为湿困，阳气被遏，湿热之邪，耗伤气阴，机体失养。
9.麻木
肌肤感觉异常，或减退乃至消失，多见于头面四肢——气血亏虚；肝风内动；痰湿、瘀血痹阻经络。
10.乏力
自觉肢体倦怠，运动无力。
·虚证——气血亏虚；阳气虚衰；阴精耗伤。
·实证——湿证；暑热耗气伤津。
五、问耳目
1.耳鸣
自觉耳内鸣响，妨碍听觉。
·实证：突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重——肝胆火盛，上扰清窍
·虚证：渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停——肝肾阴虚，肝阳上扰；或肾精亏虚，髓海不充，耳失所养；或脾虚气陷。
2.耳聋（耳闭）
不同程度的听力减退，甚至听觉丧失。
·重听——听力减退，听音不清，声音重复。
·实证：新病暴聋——肝胆火逆，上壅于耳；或外邪上袭，蒙蔽清窍。
·虚证：久病渐聋——精气虚衰，不能上充清窍。
3.目痒
眼睑、眦内或目珠有痒感。
·实证：两目痒如虫行，羞明流泪，并有灼热感——肝经风火上扰。
·虚证：两目微痒而势缓——血液亏虚，目失濡养。
4.目痛
单目或双目疼痛。
·实证：痛剧——肝火上炎；风热时邪上袭（暴发火眼）
·虚证：痛微——阴虚火旺。
5.目眩
视物旋转动荡，或眼前如有蚊蝇飞动之感，又称眼花。
·实证：风火上扰清窍，或痰湿中阻，清阳不升。
·虚证：中气下陷，清阳不升；肝肾不足，目窍失养。
6.目昏、雀盲、歧视
视物昏暗不明、模糊不清者，称目昏；白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，称为雀盲；视一物为二物而不清的症状，称歧视。
病机基本相同：肝肾亏虚，精血不足，目失充养。
六、问睡眠
睡眠——失眠、嗜睡
（一）失眠
1.失眠的概念
失眠是指睡眠难以满足的症状，表现为经常性的睡眠减少或不易入睡；或睡而易醒不能再睡；或睡而不酣；甚或彻夜不眠，又称“不寐”或“不得眠”。
表现特点：
睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30min。
睡眠持续障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒，严重者彻夜不眠。
睡眠时间的缩短：成年人通常少于6小时。
睡眠质量下降：睡眠浅，多梦。
日间有明显残留效应：次晨感到头昏，精神不振，嗜睡，乏力。
判断时需注意：因饮食（浓茶、咖啡），生活习惯，一时情绪激动，环境改变的一时性失眠不属于病理性失眠范畴。
2.失眠的询问方法
失眠的具体表现、失眠的原因、有关兼症等。
3.问失眠的临床意义
邪气所扰、营气不足。
有邪者多实证，无邪者皆虚证。
4.失眠不同表现的证候鉴别
实证
·心火亢盛——心烦失眠、身热口渴、尿黄便秘、舌红苔黄等
·胆郁痰扰——惊悸易醒、不安易卧，伴眩晕耳鸣、口苦欲呕、胸胁满闷
虚证
·心肾不交——心烦不寐，伴腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗
·心阴虚——心悸失眠，伴心烦、手脚心热、舌红少苔
·心血虚——心悸失眠，伴健忘、面色淡白、舌淡苔白
·心脾两虚——心悸难寐、睡后易醒，伴有食少便溏、神疲乏力、眩晕
（二）嗜睡
1.嗜睡的概念
嗜睡（多寐，多睡眠）神疲思睡，经常不由自主地入睡，呼之能醒，睡眠时间过长。多见于痰湿内盛，阳虚阴盛的病证。
判断时需注意：生活习惯导致的白天睡眠时间增加。注意与昏睡的区别。
2.嗜睡不同表现的证候鉴别
实证
·痰湿困脾——嗜睡，头目昏沉，胸闷，脘痞，肢体困重
虚证
·脾气虚弱——饭后嗜睡
·正气未复——大病后，精神疲乏而嗜睡
·阳气衰微——嗜睡而精神不振
七、问饮食与口味
饮食物的摄入及消化吸收与多个脏腑有关。胃、脾、肝、胆、肾、膀胱、小肠、大肠。
（一）口渴与饮水
1.口渴与饮水的询问方法
是否口渴、饮水与否、饮水的多少、喜冷喜热。
2.问口渴与饮水的具体内容
（1）渴与不渴：可了解津液盛衰与输布情况。
·不渴——津液未伤。多为寒证、湿证等。
·口渴——津液耗伤，多为热燥、汗吐下太过等。或水湿内停，气化受阻。
（2）能饮与不能饮
·口渴多饮——热盛伤津，或消渴（即多饮多尿，为阴虚燥热）
·口渴不多饮——阴虚，湿热，痰饮内停，瘀血内停及热入营血。
（3）口渴饮水喜冷喜热
·喜冷——为热盛伤津
·喜热——为寒湿阻滞
（二）食欲与食量
1.食欲与食量的询问方法
对进食的欲求，进食量的多少，特殊嗜好。应注意兼顾到性别、年龄及从事脑体力工作的情况。
2.问食欲与食量的内容
（1）食欲减退：包括不欲食、纳少和纳呆。
·新病——伤食停积，或外感夹湿，脾胃气滞。
·久病——脾胃虚弱，或湿邪困脾。
（2）厌食（恶食）
厌恶食物，或恶闻食味。
食积、脾胃湿热、肝胆湿热、妊娠恶阻（冲脉之气上逆，胃失和降）
3.消谷善饥
食欲亢进，善饥多食。
胃火亢盛（消渴、瘿病）、胃强脾弱。
4.饥不欲食
虽有饥饿感，但不想进食或进食很少。
多属胃阴不足。
5.偏嗜食物或嗜食异物
如妇女妊娠早期，偏嗜酸辣；小儿虫积，嗜食生米、泥土、纸张等异物。
此外，应动态观察病中食欲食量的变化。
（三）问口味
1.口味的概念及问诊意义
口中异常的感觉，脾开窍于口；其他脏腑通过经络与口有一定的联系。
2.常见类型及临床意义
·口苦——属热，多属肝胆热盛，或心火。
·口酸——肝胃郁热、肝胃不和或饮食停滞。
·口淡——脾胃气虚，风寒表证。
·口甜——脾蕴湿热，或脾虚。
·口咸——肾虚（肾液上承，或阴水上泛）
·口涩——燥热伤津，或脏腑阳热偏盛。
·口粘腻——湿浊、痰饮、食积等引起。
八、问二便
1.大便的询问方法
便次、质地、颜色、排便感觉、相兼症状。
2.问大便的内容
（1）便次异常
·便秘（大便难）：大便难以排出，或排便时间延长，或便次明显减少。——里实热证（热秘）、阴寒内结（冷秘）、津亏血少和气阴两亏（虚秘）。
·泄泻：便次增多，便质稀薄，甚至粪如水样。——脾虚湿盛、脾肾阳虚（五更泄）、肝脾不和、饮食积滞、大肠湿热。
（2）便质异常
·完谷不化：大便中经常含有较多未消化的食物——脾胃虚寒或胃虚命门火衰。
·溏结不调：时干时稀——肝郁脾虚，肝脾不调；先干后稀——脾胃虚弱。
·脓血便：大便中夹有脓血粘液——湿热蕴结肠道之痢疾。
·便血：远血——多因内伤劳倦、肝胃瘀滞所致；近血——多为痔疮、肛裂出血。
（3）排便感异常
·肛门灼热：排便时肛门有灼热感——大肠湿热、郁热下迫直肠。
·里急后重：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽，欲便而不得，欲不便而不能——湿热内阻，肠道气滞。
·排便不爽：排便不通畅，有滞涩难尽之感——大肠湿热，肝气犯脾，食滞肠道或脾虚气陷。
·滑泻失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚则使出不自知——脾肾阳虚，肛门失约。
·肛门气坠：肛门有下坠之感，甚至脱肛，常于劳累或排便后加重——脾虚中气下陷。
3.问大便异常的鉴别
（1）便秘
·大便干结，伴面红身热、尿黄口干、舌红苔黄、脉滑数——多属热结胃肠
·大便秘结，腹胀痛，胸胁痞满，嗳气——多属气滞
·便干伴面色无华、头晕目眩、心悸、舌淡脉细——多属血虚
·大便并不干硬，但临厕努挣乏力，伴神疲气怯、舌淡脉虚——多属中气不足
·大便艰涩，排除困难，伴面白畏寒、四肢不温、腹中冷痛、舌淡、脉沉迟——多属阳虚寒极
（2）便溏或泄泻
·泄泻暴作，伴大便色黄粘滞，腹痛急迫，泻下不爽，肛门灼热——多属湿热蕴结
·大便溏结不调，腹痛作泻，泻后痛减，伴情绪抑郁、脉弦——多属肝郁乘脾
·便溏，伴食欲不振、腹胀、神疲乏力——多属脾虚
·黎明前腹痛作泻，泻后痛减，大便中夹有大量未消化食物，伴形寒肢冷、腰膝酸软——多属肾阳虚弱
中药学
解表药
1.概念：凡以发散表邪，治疗表证为主要作用的药物，均称解表药。
2.药性特点：味辛、微苦。归肺、膀胱经。
3.功效：发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。从而达到治疗表证，并能防止表邪内传，从而控制疾病传变的目的。此外，解表药尚有宣肺止咳，透发疹毒，解表消疮，宣肺利尿驱风通痹的作用。
辛凉解表药
辛以散风，凉可祛热，故有发散风热（疏散风热）之功。可用治感冒风热或温病初起，邪在卫分，发热恶寒，头痛目赤，咽痛口渴，舌苔薄黄，脉浮数的风热表证。
1.薄荷A
药用来源：为唇形科植物薄荷的地上部分
性味归经：辛、凉。归肺、肝经
功效及主治：
疏散风热——外感表证（风热感冒，温病初起卫分证）
清利头目——风热上攻，头痛眩晕，目赤多泪，喉痹，咽喉肿痛，口舌生疮
利咽透疹——麻疹不透，风疹瘙痒
疏肝行气——肝郁气滞，胸胁胀闷
用法用量：煎服，3-6g；宜后下。薄荷叶长于发汗解表，薄荷梗偏于理气和中。
使用注意：本品芳香辛散，发汗耗气，故体虚多汗者不宜使用。
2.牛蒡子A
药用来源：为菊科本植物牛蒡的成熟果实
性味归经：辛，苦，寒；归肺、胃经
功效及主治：
疏散风热——风热感冒，温病初起（兼见发热、咽喉肿痛者，风热咳嗽，痰多不畅者）
宣肺祛痰——咳嗽痰多
利咽透疹——麻疹不透；风疹瘙痒（尤宜于麻疹不透且热毒炽盛者）
解毒消肿——痈肿疮毒，丹毒、痄腮，咽喉肿痛
用法用量：煎服，6-12g。炒用可使其苦寒及滑肠之性略减。
使用注意：本品性寒，润肠通便，气虚便溏者慎用。
3.蝉蜕A
药用来源：为蝉科昆虫黑蚱的若虫羽化时脱落的皮壳
性味归经：甘，寒；归肺、肝经
功效及主治：
疏散风热，利咽开音——风热感冒，温病初起，咽痛音哑（症见声音嘶哑或咽喉肿痛者尤为适宜）
透疹——麻疹不透，风疹瘙痒（尤宜于麻疹不透且热毒炽盛者）
明目退翳——目赤翳障
息风止痉——惊风抽动，破伤风
薄荷、牛蒡子、蝉蜕药性分析：
（1）相同点：均能发汗解表，凉散风热，宣毒透疹，用治风热感冒，温病初起，邪在卫分及风热外束，麻疹不透等症。
（2）不同点：薄荷善于清利头目，又能理气解郁，还可用治风热上攻，头痛目赤，咽喉肿痛及肝郁胁痛。牛蒡子还能化痰止咳，清热解毒，又可用治痰气咳嗽，痄腮喉痹。蝉蜕尚可疗哑利咽，明目退翳，息风止痉，又医风热上攻，咽痛音哑，目赤翳障，惊痫夜啼，破伤风症。
4.桑叶A
药用来源：为桑科落叶乔木植物桑树的叶（多经霜后采收）
性味归经：甘，苦，寒；归肺、肝经
功效及主治：
疏散风热——风热感冒，温病初起（兼见肺热、燥热咳嗽）
清肺润燥——肺热咳嗽，燥热咳嗽
平抑肝阳——肝阳上亢，头痛眩晕
清肝明目——目赤肿痛，目暗昏花（肝火上炎，目赤肿痛，肝肾精血不足，眼目昏花）
5.菊花A
药用来源：为菊科多年生草本植物菊的头状花序
性味归经：甘、苦，微寒；归肺、肝经
功效及主治：
疏散风热——风热感冒，温病初起（兼见肺热咳嗽）
平抑肝阳——肝阳上亢，头痛眩晕（肝风实证）
清肝明目——目赤肿痛，目暗昏花（肝经风热，目赤肿痛，肝肾精血不足，眼目昏花）
清热解毒——疮痈肿毒
桑叶、菊花药性分析：
（1）相同点：轻清凉散，均有疏散风热，清泄肺肝，明目退翳之功。可用治外感风热，风邪犯肺，头痛咳嗽，以及风热上攻，肝火升腾所致目赤翳障，肝肾不足，目暗不明等症。
（2）不同点：桑叶疏散解表力胜，且能润肺止咳，兼能凉血止血，故肺热燥咳，血热吐衄，每多用之。菊花长于平肝明目，息风止痉，兼能解毒，故肝阳眩晕，虚实眼病，肝风搐抽及疔疮痈肿，每多选用。菊花又有黄、白之分，疏散风热宜用黄菊花（滁菊），平肝清肝多用白菊花（杭菊）。
6.柴胡A
药用来源：为伞形科多年生草本植物柴胡（北柴胡）和狭叶柴胡（南柴胡）的根或全草
性味归经：辛、苦，微寒；归肝、胆、肺经
功效及主治：
疏散退热——感冒发热，寒热往来（无论风寒、风热均可，擅于退热）
疏肝解郁——肝郁气滞，胸胁胀痛，月经不调
升举阳气——气虚下陷，胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、久泻脱肛
7.升麻A
药用来源：为毛茛科植物大三叶升麻、兴安升麻或升麻的根茎
性味归经：辛、微甘，微寒；归肺、脾、胃、大肠经
功效及主治：
发表透疹——风热感冒，发热头痛，麻疹不透
清热解毒——齿痛，口疮，咽喉肿痛，阳毒发斑
升举阳气——气虚下陷，胃下垂、久泻脱肛、子宫脱垂、肾下垂、崩漏下血
8.葛根A
药用来源：为豆科植物野葛的根
性味归经：甘、辛，凉；归脾、胃、肺经
功效及主治：
解肌退热——外感发热头痛项背强痛（无论风寒、风热均可，尤宜于表证兼见项背强痛者）
生津止渴——热病口渴，消渴
透疹——麻疹不透
升阳止泻——热泻热痢，脾虚泄泻（鼓舞脾胃清阳之气上升而奏止泻痢之效）
通经活络——中风偏瘫，胸痹心痛，眩晕头痛
解酒毒——酒毒伤中
用法用量：煎服，10-15g。解肌退热，生津止渴、透疹、通筋活络、解酒毒宜生用，升阳止泻宜煨用。
柴胡、升麻、葛根药性分析：
（1）相同点：柴胡、升麻均可解表退热，升阳举陷。用于风热感冒，气虚下陷证。
葛根、升麻均可解表透疹。用于外感表证，麻疹不透，疹发不畅症。
（2）不同点：柴胡长于升肝胆之气，善解疏肝解郁，治疗肝郁气滞证；善解表退热，和解少阳；治疗外感表证发热及伤寒邪在少阳。升麻长于升脾胃清阳之气，升提力较强；清热解毒之力较强，常用于多种热毒病证。葛根长于升脾胃清阳之气而达到生津止渴，升阳止泻之功；治疗热病烦渴，湿热泄泻,脾虚腹泻；善于解肌退热痛。治疗项背强痛无论风寒、风热均可；能通经活络，解酒毒，可用治眩晕头痛，中风偏瘫，胸痹心痛，酒毒伤中。
9.蔓荆子
药用来源：马鞭草科落叶小灌木植物单叶蔓荆或蔓荆的成熟果实
10.浮萍
药用来源：为浮萍科多年生草本植物紫萍的全草
11.淡豆豉
药用来源：为豆科植物大豆的成熟种子经加工发酵而成
功效：发汗解表作用平稳，风寒风热均可应用，兼能散邪除烦，还可用治邪热内郁，胸中烦闷。
12.木贼
药用来源：为木贼科植物木贼的地上部分
功效：疏散风热，明目退翳，风热目赤，翳障多泪，最为常用。
以上只是提醒大家一些重要概念与名词，记不得的同学快去翻翻老师的ppt或者自己的笔记吧，这周的解剖就复习到这里啦！