文/李侗曾（首都医科医院感染综合科副主任医师）
破伤风是破伤风杆菌（厌氧菌）入侵人体所引起的特异性感染。破伤风杆菌能在伤口中繁殖产生外毒素，引起中枢神经系统暂时性功能改变，进而导致全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和呼吸功能衰竭。
外伤后是否需要打破伤风抗毒素或血清，打什么、怎么打？是很多患者都关心的问题，甚者因为焦虑情绪会强烈要求接种疫苗。本着宁可滥用不能冒险的原则，加上来自患者的压力，很多医生会选择遵循患者的意愿，从而导致破伤风疫苗的过度使用。
其实，大家说的“破伤风针”包括破伤风类毒素、破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白三种。
破伤风类毒素是主动免疫，通过模拟破伤风杆菌的毒素刺激人体主动产生抗体中和破伤风毒素，优点是效果维持时间长，缺点是需要提前接种，产生抗体需要的时间比较长。
破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白都是被动免疫，优点是直接提供抗体中和毒素，可以用于暴露后预防，缺点是维持时间比较短。
下面，笔者想跟大家来说说如何才能合理地使用破伤风疫苗。
评估外伤破伤风风险
首先要观察患者受伤时所处环境和器具的洁净程度如何、伤口的大小、深浅及污染情况。
若受伤时的环境卫生条件极差，或所接触到的致伤器具生锈污染等，那么依据破伤风杆菌广泛分布的特点，环境本身携带破伤风杆菌的可能性也极大。
从伤口看，若伤面窄而深，伤口开放程度差，形成低氧环境，一旦破伤风杆菌由伤口入侵，则极易繁殖发病；相反，若伤面宽而浅，伤口开放程度好，与空气接触充分，不构成低氧环境，那么破伤风杆菌定植存活的可能性就较小。
例如，被生锈的铁钉扎伤或伤口特别窄而深，很容易引起破伤风杆菌感染；而意外摔伤导致皮肤擦伤，通常不会考虑破伤风杆菌感染的可能。
接种时间争议
以往观点：认为伤后24小时破伤风杆菌产生的痉挛毒素和神经系统结合后，就不能再被破伤风抗毒素或免疫球蛋白中和，所以超过24小时接种疫苗的意义很小。
新的观点：部分患者在受伤后初期破伤风杆菌并没有大量复制，毒素释放也很少，而是随着伤口封闭或局部脓肿形成导致的缺氧环境才出现大量复制的，这就出现了长潜伏期的现象，所以此类患者即使超过24小时再接种破伤风抗毒素也是有效的，即使预防失败，其发病的症状也较未接种抗毒素的人群轻。
因此，我们不能让24小时成为教条的界限，当然临床上强调尽早应用，但只要未发病，在2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用的。
有无疫苗接种史
曾经全程接种过破伤风疫苗并且加强免疫的患者，一般可获得20～30年的免疫力，但出于谨慎考虑，一般认为保护效力在10年以内，超过10年者需要接种疫苗加强免疫。
医生在处理时有顾虑是很正常的，比如很多患者不能准确描述既往接种史或不能保证既往接种疫苗是否有免疫效果、患者过度焦虑给医生带来压力等。而根据世界卫生组织和美国、加拿大、英国的破伤风预防指南，我国专家建议：
（1）曾经接受或完成全程免疫接种或加强免疫者：
①若全程免疫或加强免疫在10年内，此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时，原则上可不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，可予以加强注射1针破伤风类毒素（疫苗）以提高体内抗体水平；若清创满意也可不予加强。
②若全程免疫或加强免疫超过10年，此时部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下。因此所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素使身体快速恢复抗体水平，以达到长期保护状态。
（2）无免疫、免疫不全或免疫史不清，无抗体保护者：
①当伤口较小、表浅、清洁，认为感染破伤风可能性不大，自身有足够时间产生保护性抗体时，可每1个月注射1针破伤风类毒素，共3针，使身体产生主动抗体达到长期保护。
②当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织、未彻底清创伤口时，认为破伤风感染可能性较大，不适于自身产生保护性抗体，此时须注射破伤风抗毒素（或免疫球蛋白）予以短时、快速保护，且应注射破伤风类毒素共3针。
我国从上世纪50年代开展破伤风免疫接种，儿童及未成年人多数都有正规的破伤风免疫接种程序。现有数据表明，破伤风患者主要是未曾接种过疫苗的中老年人，一般来说，每5～10年或伤后皮下注射0.5ml类毒素疫苗即可快速产生抗体，无须被动免疫。
以北京市儿童破伤风疫苗免疫程序为例，婴儿出生后必须连续注射3剂百白破疫苗，第3个月注射第1剂，以后每隔1个月注射1剂，18个月龄加强注射1剂百白破疫苗；6岁时改为注射白破二联制剂疫苗加强免疫1次，抗体可以维持10年。按照国家免疫规划疫苗的免疫程序，前3剂为基础免疫，后2剂为加强免疫。
基础免疫要求在12月龄内完成，未完成基础免疫的14岁内儿童应尽早进行补种，3月龄～6岁儿童使用百白破疫苗；7～11岁儿童使用白破联合疫苗；12岁以上儿童使用成人及青少年用的吸附白喉破伤风联合疫苗。
特殊情况的处理
最常见的特殊情况是接受预防免疫后再次发生外伤暴露，如果全程接种过破伤风类毒素作为主动免疫，则10年内不需要再接种类毒素或抗毒素/破伤风免疫球蛋白。
如果没有接受主动免疫，只是接种了被动免疫，根据药物半衰期，破伤风抗毒素的保护期为7～10天，破伤风免疫球蛋白的保护期为3周，超过这个时间的需要再次被动免疫，因此每次发生破伤风暴露，在接受被动免疫的同时也应接受主动免疫。
接种破伤风免疫球蛋白时，儿童与成人的用量相同，为IU/次，如创面感染严重则剂量加倍。治疗破伤风时，每次～IU，应尽快1次用完，可多点注射利于药物吸收，给药途径仅限于臀部肌肉注射，不得静注或静滴，冻干制剂可用无菌的注射用水溶解；且应同时使用破伤风类毒素进行自动免疫，注射部位和注射针具需要分开。
须注意，该药可干扰活病毒疫苗（如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎和疱疹疫苗）的反应，所以使用该药应间隔约3个月后才能接种上述疫苗。
现有资料表明，破伤风免疫球蛋白对老人、儿童都是安全的，对孕妇和胎儿也未发现不良反应，故评估认为孕妇存在感染破伤风风险时，应接种免疫球蛋白。
总而言之，外伤后是否需要接种破伤风疫苗及接种的相北京最好白癜风治疗医院哪家好白癜风病发病原因