破伤风：破生风杆菌侵入人体伤口，在缺氧的情况下生长繁殖，产生毒素而引起的一种特异性感染。
一、病因：主要病因：缺氧环境
1.破伤风杆菌：革兰阳性染色的厌氧杆菌，在人体内存在于肠道，可随粪便排出体外，自然界中主要存在于土壤中。
2.缺氧伤口：深、窄。
3.人体抵抗力降低。
二、病理生理：破伤风杆菌菌在伤口内生长释放外毒素。
外毒素：痉挛毒素——全身横纹肌阵发性痉挛、强直性收缩。
溶血毒素——局部组织坏死，心肌损害
三、护理评估
（一）健康史：怎么受伤？在哪受伤？受伤时什么情况？
（二）身体状况
1.潜伏期：
a.一般7-8天，也有伤后1-2天，甚至数月/数年。
b.新生儿：断脐后7天（七日风）
c.潜伏期越短，预后越差。
2.前驱期（1-2日）：头晕、头痛、打呵欠、咬肌酸胀（咀嚼无力）等
3.发作期（3-4W）
（1）典型症状——肌肉强直性痉挛、阵发性抽搐（在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激如光线、声响、接触或饮水等，均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛）。
（2）征象
“苦笑”面容：面部表情肌痉挛，表现为蹙眉、口角下缩，形成苦笑面容。
“角/侧弓反张”（当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，出现腰部向前凸，腹肌呈板状硬、头足后曲，形如背弓。）四肢肌收缩痉挛，肢体可出现弯肘、屈膝、半握拳等不同姿态的肢体扭曲。
（3）意识清醒，表情痛苦，表现为呼吸加快、面色紫绀、流涎、大汗淋漓。
（4）任何轻微刺激都能使痉挛发作。
（5）小儿破伤风，“七日风”：不能啼哭、不能吸吮乳汁、活动少、呼吸微弱。口诀：不吃、不哭、不动、不呼吸。
（6）并发症：最常见的并发症就是呼吸系统病变。①窒息（喉头痉挛，持续的呼吸肌与膈肌痉挛可导致）；②心衰（缺氧和中毒可导致心动过速，时间过长可出现心力衰竭，甚至心搏骤停）；③受伤：痉挛发作咬掉舌头、骨折（强烈的肌痉挛，可致肌断裂、甚至发生骨折或坠床。
（三）辅助检查：伤口渗液图片检查可见大量革兰氏染色阳性的破伤风梭菌。
典型的临床表现+受伤史+有无破伤风预防免疫注射史。破伤风一般均可及时作出诊断。
（四）处理原则
1.清除毒素来源——彻底清创+1:高锰酸钾+3%双氧水+甲硝唑
2.中和游离毒素：TAT、破伤风人体免疫球蛋白（可中和血中的游离毒素）
3.控制解除痉挛：轻者可使用地西泮10mg静脉注射，每日2-3次。重者用冬眠一号：氯丙嗪、异丙嗪各50mg，杜冷丁mg。
4.防治并发症：呼吸道、水电失衡、感染。
（1）防治呼吸道并发症：保持呼吸道通畅，预防窒息、肺不张、肺部感染等。对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，尽早行气管切开术，必要时行人工辅助呼吸，以便改善通气和有效清除呼吸道分泌物。
（2）防治水和电解质代谢紊乱和营养不良。补充水和电解质以纠正因痉挛、出汗及不能进食等导致的水和电解质代谢失调。
（3）防治感染，青霉素和甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效。
四、常见护理诊断/问题
1．有窒息的危险与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。
2．有受伤的危险与强烈肌肉痉挛有关。
3．有体液不足的危险与反复痉挛消耗、大量出汗有关。
4．潜在并发症：肺不张、肺部感染、尿储留、心力衰竭等。
五、护理措施
1.保持呼吸道通畅
（1）备齐急救器械及药品。
（2）协助排痰——吸痰。
（3）避免误吸。
2.一般护理：
（1）减少刺激，去除诱因。病房安静、避光，所有操作在镇静剂应用30分钟内进行。
（2）接触隔离，敷料焚烧。
（3）用药护理：镇静解痉。
3.密切观察病情：专人护理，注意生命体征变化。重点观察痉挛发作的频率和持续时间。
4.防止意外：保护病人，防止受伤，专人看护，床带护栏，必要时用约束带、牙垫，关节部位置软垫，床上置气垫。
5.加强营养，维持体液平衡：高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多次，不能经口进食者鼻饲，必要时TPN。
6.心理护理
7.防止并发症：身体状况和处理原则中讲过。
8.健康教育
（1）加强劳动保护：防止危险损伤，正确处理伤口。医院清创处理，常规注射破伤风抗毒血清。
（2）主动免疫（健康时预防）——注射破伤风类毒素，是最有效的预防措施。
（3）被动免疫（受伤时免疫）——注射破伤风抗毒素，是最可靠、最有效、也是最经济的预防方法。
1）伤后12小时内皮下或肌肉注射TATU。
2）伤口污染严重或受伤已超过12小时，剂量可加倍。
3）儿童与成人剂量相同。
4）皮试阳性者，必须采用脱敏注射。
5）过敏试验：抽0.1破伤风抗毒素加到1ml
6）脱敏注射法：将破伤风抗毒素U（1ml）用等渗盐水稀释成10ml，分4次皮下或肌肉注射。首次剂量为1ml，以后依次为2、3、4ml，每次间隔30分钟，直至全量注射完毕。其原理是小量多次地注射TAT，使附着在细胞表面的IgE逐步消耗干净，不致因IgE一次大量释放而造成过敏。
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