这个话题值得唠唠
丁香园站友
dxy-qwcfx9w0提问：医院规定下午6点就不给患者打破伤风了，让患者明天早上再来，24h内都可以。就算是住院的外伤患者，也是次日白天护士再执行操作。这样的规定合理吗？
站友也各抒己见～～
cqmalenurse：医院随时都可以做破伤风皮试，只是青霉素皮试晚上不做。fevaoctwh：破伤风是越快越好…..肯定只是自定的规定。dxy-qwcfx9w0：医院就失去了救死扶伤的职责（哎呀呀，这个罪名有点大）甩锅王：有啊，破伤风需要皮试，皮试过程中也可能发生过敏性休克。下班时间只有值班人员，人手不够。破伤风并不是需要立即注射，24h内注射都行。所以…….一只兔头：恩，医院规章制度的问题。破伤风疫苗不是要尽快接种吗？
有些患者没有第一时间就诊，要是次日接种，可能就超过24h了，岂不是很危险？
为了解惑，也为了给着急的患者答疑，我查阅文献，找到了原因。
关于破伤风的「立场」
破伤风是一种由专性厌氧菌感染引起的急性特异性感染，该病的病死率在10%～70%。
在缺乏医学干预环境下，老年和婴幼儿患者死亡率几乎为%，即便医院中，死亡率也可达10%～20%[1]。
WHO相关立场文件表明[1]：破伤风可发生在任何年龄，病死率高，应加强预防。
受这样的态度影响，公众和部分医务人员对破伤风的免疫接种存在误解，甚至谈「破」色变。
破伤风预防的2条路径
破伤风的预防主要依赖于抗体，且只能通过一级预防或二级预防实现[2]。
一级预防即主动免疫，指将含TT（破伤风类毒素）成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力。
二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TLG）输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。
必须24h内注射吗？超过会怎样？
一级预防主要在疫苗门诊常规接种，二医院急诊科室以及住院外科部门科室完成，因此，这里主要讨论的是二级预防。
临床工作中，医护人员会告知外伤患者尽早接种疫苗，且最好在24h内，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24h的患者给予免疫预防。
然而，年3月新发布的《中国破伤风免疫预防专家共识》中指出，破伤风感染后发病的潜伏期为6～12d，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用，不过还是强调尽早使用。
所以，破伤风注射不是必须24h内注射，超过24h也不用过度担心。
6点后不打破伤风疫苗，出于什么考虑？
共识里已经强调应尽早注射疫苗，医院还有这样的规定？医院是这样！
主要原因在于疫苗中的TAT具有高致敏性！
除了尽早注射，此版专家共识同样指出：TAT的过敏反应发生率高达5%～30%，致死率约为1/00。
由于目前皮试阳性率过高，大部分患者需脱敏注射，脱敏注射方法不仅耗时长，而且TAT皮试阳性者行脱敏注射过程中仍有14.1%发生过敏，1.2%发生过敏性休克。
下午6点以后，医院科室以及急诊等部门上班人员减少，如果患者发生过敏性休克，则会存在严重安全隐患。
TLG一般无过敏反应，但它只是一种外源性抗体，体内维持时间仅2～3周，对破伤风的预防作用有限。
这2个误区，需要明确
1.患者有外伤就注射破伤风
临床中有些医生对破伤风的发病机制不了解，认为TAT是对抗破伤风杆菌的特效药，把TAT的注射作为规范。
TAT比较便宜，加之医生的自保心理，只要患者有外伤，一律注射TAT。
2.TT还是TAT，傻傻分不清楚
含TT成分的疫苗属于主动免疫制剂，可在被接种者身体内产生抗体，预防破伤风感染。
接受过TT全程接种者，其作用持续时间可达10年以上。
在最后1针的5年内，所有伤口均无需注射疫苗，TT和TAT都不需要。
5～10年内，较清洁伤口不需TT和TAT，只有伤口污染较重者需接种TT，仍不需注射TAT。
超过10年者，如伤口污染不严重，也仅需注射TT；只有未曾注射过TT、伤口污染严重者，才需要注射TAT和TLG。
有些医生不询问患者免疫接种史，不加判断直接使用TAT，是不对的。
虽然目前TT基础免疫已推广，但廉价易得的TAT仍有临床应用价值。
合理使用TAT，需医者正确认识破伤风的发病机理和预防措施，增强意识并对伤口的破伤风风险和疫苗接种情况进行科学评估。
此外，也需加强公众教育。
小结
1.破伤风预防分一级预防和二级预防。
2.破伤风疫苗应尽早接种，但超过24h也不用过于惊慌。
3.TAT具有较高致敏性，易导致被接种者过敏反应，医院规定下午6点后停止接种。
4.不是所有外伤都需要接种TAT，对于TT免疫过的患者自身会携带抗体。
参考资料
1.世界卫生组织关于破伤风疫苗的意见书(年2月)
2.中国破伤风免疫预防专家共识..3.14
3.余超等.破伤风抗毒素临床应用及安全性研究进展.中国药物瞀戒..13（1）：36-39
4.蔡云峰，何秀屏.门急诊破伤风抗毒素合理用药分析.今日药学..7.27(7).
—END—
资料推荐：高清版50项护理操作视频领取方式：扫码添加为第2美小护为好友，回复“高清”，免费领取推荐阅读：
18个省市护理岗位高薪招聘中，不限学历、公立等
这个危险动作护士每天做近百次，今天起请注意
输注脂肪乳，八大招数可避免静脉炎！护士们都收藏了
客服：第2美小护（weixin：dxyjob）
编辑：胡梦珂责任编辑：陈朵朵
投稿邮箱：humengke
dxy.cn