目的探讨人破伤风免疫球蛋白(tetanusimmunoglobulin,TIG)在重症破伤风中的治疗作用。方法把我院收治的39例重症破伤风患者分为两组,TIG组在常规治疗的基础上应用了人破伤风免疫球蛋白肌注并鞘内注射,同对照组进行临床疗效的回顾性分析。结果TIG组较对照组患者痉挛缓解时间明显缩短,并发症减少,住院时间缩短,病死率明显降低(P0.01)。结论人破伤风免疫球蛋白免疫时效长,无过敏性,易到达靶细胞中和游离毒素,能有效解除肌肉痉挛和减低破伤风的病死率。
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破伤风是一种由梭状芽孢杆菌感染引起的极为严重的疾病,如处置不当,常易造成病人死亡。我院近年来应用人破伤风免疫球蛋白(tetanusimmunoglobulin,TIG)治疗重症破伤风,取得了良好的效果,现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料所选病例均为我院自-01～-01收治的重症破伤风病人,39例均符合破伤风诊断标准[1]。对照组21例,为-01～-02收治。其中男16例,女5例,年龄14～56岁,平均26岁。TIG组18例,为-03～-01收治。其中男15例,女3例,年龄16～58岁,平均29岁。医院治疗,因病情难以控制而转送我院。
1.2临床表现两组病人都有明显外伤史,伤口虽小,但相对污染较重。均未注射破伤风抗毒素。潜伏期3～14d,平均6.2d,两组潜伏期差异无统计学意义。所有病人早期均有嚼肌的强烈收缩致张口困难,进食障碍,后发展为颈项强直,肌肉痉挛和阵挛性痉挛。痉挛发作时有大汗淋漓、心率加快,部分病人出现高血压和心律不齐。病人痉挛频繁发作,严重者出现角弓反张、面色发绀、呼吸急促而困难、腹肌紧张、腹部压痛明显。12例病人伴有高热、肺部感染,3例病人有舌咬伤,2例病人伴有上消化道出血。全部病人均伴有PaO2、SaO2降低。两组病人病情程度比较差异无统计学意义。
1.3治疗方法有伤口者即行清创,清除坏死组织和异物,抗生素选用大剂量青霉素静脉滴注,如合并有肺部感染和气管切开者,选用头孢菌素联合喹喏酮类行抗感染治疗。持续应用大剂量镇静药物,对于全身肌肉痉挛频繁发作者,必要时应用肌松剂并辅助呼吸。对照组静脉用破伤风抗毒素(TAT)2～5万U中和游离毒素,1次/d,连续3～5d,辅以伤口局部小剂量TAT注射。TIG组应用TAT剂量较小,选用TIG按每公斤体质量50IU计算,一次性肌肉注射,并联合鞘内注射TIGIU+地塞米松5mg。有11例病人行2次鞘内注射。对有缺氧、呼吸困难者,对照组气管切开9例,占本组的42.85%;TIG组则气管切开较为积极,有14例行气管切开,占本组病例的77.78%。所有病人治疗中注意营养及能量的补充,保持水、电解质的平衡。气管切开的病人要加强气管的护理,注意无菌操作,定时滴入湿化剂,及时吸取分泌物,确保呼吸道通畅。
1.4统计学处理各项检测数据采用均数±标准差(x±s)表示,显著性比用t检验。
2结果
对照组治愈12例,好转4例,死亡5例,病死率为23.8%,死亡原因为呼吸衰竭3例,循环衰竭1例,肾功能衰竭1例。TIG组治愈15例,明显好转3例。应用TIG肌肉注射联合鞘内注射,痉挛缓解时间明显缩短,并发症减少,住院时间缩短。两组临床疗效比较见表1。
3讨论
3.1破伤风死亡的原因主要以呼吸衰竭占首位。
由于破伤风时出现呼吸道分泌物多,呼吸节律紊乱,频繁抽搐使心率加快,血压不稳定,全身大汗,很容易造成呼吸衰竭和肺部感染。所以,气管切开应尽早进行,既能预防喉痉挛引起的窒息,也能改善肺部通气功能,有利于气管分泌物的清除和控制肺部感染。我们认为,有下列情况的病人应尽早行气管切开:①抽搐频繁,解痉疗效不佳者;②有窒息性抽搐发作伴有发绀者;③并有老年慢性支气管炎、肺气肿及肺部重度感染者;④呼吸道分泌物多,不易清除,有呼吸衰竭征兆者;⑤需用麻醉剂或肌松剂者。行气管切开后应加强护理,定时进行雾化吸入和定期滴入抗生素溶液。随时观察病情,及时吸去分泌物,清洁导管,以免因分泌物阻塞呼吸道引起窒息。
控制并解除肌肉痉挛是综合治疗的中心环节。呼吸道通畅使病人缺氧情况改善有利于痉挛发作的减轻,而痉挛发作的缓解则有利于病人的呼吸困难状态的改善。选用大剂量、强有力的镇静药物,先给一定剂量的负荷量,后持续静脉维持能有效控制并解除病人的肌肉痉挛,对改善病人的能量消耗,维持水、电解质平衡,改善病人的缺氧状态和病情的恢复都是至关重要的。
3.2TAT防治破伤风已近百年,在临床上挽救了无数人的生命。
TAT为马免疫血清,对人体有双重作用:一方面,向机体提供特异性抗体,起防治破伤风作用;另一方面,刺激机体产生抗动物血清的抗体,当机体再次接受此种动物血清时发生超敏反应,有文献报道,其变态反应率为5%～30%,其中有大约1/10万的死亡率。因发生过敏性休克致死的人数与患破伤风致死的人数几乎相等,所以,一些发达国家早已禁止使用TAT[2]。TIG是由乙型肝炎疫苗灭活后再经吸附破伤风疫苗免疫的供血浆者中采集破伤风抗体效价的血清,经低温乙醇蛋白分离提取并经病毒灭活处理制成的特异性免疫球蛋白的液体制品,含有高效价破伤风抗体,具有中和破伤风毒素的作用,无过敏类反应,IgG分子小,易穿过毛细血管壁到达靶细胞中和游离毒素。国外资料早已确定破伤风的死亡率下降与应用TIG有明显关系,故在治疗中已完全代替TAT。TAT不能透过血脑屏障,鞘内注射TIG不仅能有效中和脑脊液中的游离毒素,且易进入神经元突触末梢,故能有效解除肌肉痉挛,防止呼吸衰竭以达到治疗目的。本文所治疗的病例显示,TIG能有效控制痉挛,减低其病死率。并发症和住院日的减少说明TIG对重症破伤风的治疗有明显疗效。
破伤风重在预防,鉴于TIG无过敏性和免疫时效长,且易到达靶细胞中和游离毒素,故在经济允许情况下对预防和治疗破伤风宜推广应用TIG。
参考文献1杨胜军,刘军生,高祥云,等.人破伤风免疫球蛋白与马血清破伤风抗毒素临床应用[J].中华急诊医学杂志,,13(5):-.
2罗时定.人破伤风免疫球蛋白及其作用[J].中华急诊医学杂,,11(4):-.
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