浅谈认识药的重要性
上一次我们一起分享了中医如何入门的一些个人感悟，今天晚上我跟大家一起分享一下如何认识及应用中药。本来在传统的中医学里面医药是没有分家的，但是在近代可能是受西医的影响以后，分家分的很厉害，在传统的好医生里面，没有一个不是自己采药的，所以他们对药物的把握，远远比我们今天的医生强非常多。尤其我们科班出身的医生，受这种科班教育以后很多看不起学药的人，对药也不够重视，导致在临床医、药严重脱节。我自己个人感受是现在中医临床脱节最大的问题就是药物和临床对接上的脱节，这个在后面，我们会谈到。
在开始讲课之前我们先纠正一下上一次讲课的错误，上次我说的上焦如羽，这不是内经说的，是吴鞠通的《温病条辨》写的，内经里面是写上焦如雾。大家好好想一想如羽和如雾有什么区别，一个有水，一个没水，羽只说出了上焦的轻。吴鞠通认为上焦要轻，“上焦如羽，非轻不举”。但是雾，我个人认为他是说上焦一种功能气化的状态，他这个对上焦的描述，远远要比羽准确到位。雾里面是包括了轻，雾是不是很轻，大家都摸不到。上焦整个功能的状态就是雾的状态。那么产生雾需要什么条件，一个是水，一个是要热，一个要冷。我们哈一口气，如果温度跟我们一样的话是不会产生雾的，一定要底下有热的东西起来，上面有冷的东西罩住，才可以产生雾。我们一打开锅盖产生雾，锅里面的温度，远远比外面的高，所以产生了雾。大家在学医的时候要学会思考，我后面会讲到，人生处处不学问，你在跟别人交谈或看到自然很多现象，等一下我们会谈到伏羲为什么能画出八卦，他就是非常擅于观察、归纳、分析，根据天地万物的一些东西，然后归纳出了八卦。这个上焦如雾我们今天引出一下，怎么认识这个药的问题。大家觉得如果要在上焦制造一个雾的状态，哪两味药最贴切？我想举“石膏和麻黄”来阐述一下。看下图：
麻黄是一味常规解表药，它有宣肺的作用能打开全身玄府毛窍。玄府这个东西不但在体表有，内脏也有，全身都有。所以在神农本草经里面，认为麻黄能治疗症瘕积聚，能治疗肿块，这是有道理的。如果你们吃过石膏，就知道石膏一煮出来就能闻到一股金属味，铁的味道，非常的明显，这个东西，就好比一个大的金属盖罩住你，底下的用麻黄一蒸起来，一碰到盖子就产生了雾。你雾要产生多大，产生多小，你是要把雾完全凝固成水，就是调整两个药物的比例。不是非用这两个药，这两个药是比较典型的。用桂枝行不行？第一桂枝的发汗能力要比麻黄弱很多；第二桂枝吃到嘴巴温热力太强，他散透到体表的力量要远远比麻黄弱。所以在这个桂枝汤里面，有汗是用桂枝，无汗表寒是用麻黄。
这不过是提供一个思路，这个思路在治疗发烧等临床感冒非常常用，发烧高热不退大家都知道一定要让他出汗，其实这个出汗如果只是表寒，或许用麻黄、桂枝、九味羌活、防风、白芷可以让他透汗，但是这个有一个不太安全的地方，一旦这个热势太高的话，很可能引发抽搐，那有石膏在上面罩住他就很安全。石膏在本经里面它是微寒的，不像我们想的这么冷，再一个伤寒论里面使用它是无大热，我们看每样东西的使用心法是什么，你才能把他活用。有人把麻杏石甘汤立为温病第一方，认为它能解决所有的温病初期，那你不用麻黄，你担心此人体质弱或年龄小的话，你用荆芥、防风也可以。但是桂枝这个药，如果你辨证不准确还是要小心点，如果不完全是虚寒的话就危险，所以有碰到实热病桂枝汤下咽立毙的说法。
科班毕业的都知道，我们老说的理、法、方、药，我觉得叫理、法、药、方比较合适。应该是先对中药药性有充分的认识以后，才在中医理论的指导下才组成中医方剂。先有药，再成方。不是先有方，才有药。那我自己在整个学医的过程中也是先从药入手，不是先从方入手。
《神农本草经》大概记载种药。《伤寒》《金匮》相合约种药，其中《伤寒》仅90多种，《金匮》种，重复药76种，其中本经有记载的种。到明朝之后李时珍在《本草纲目》种药物，李氏新增种。50年代到60年代，南京中医药大学编《中药大辞典收录》近六千种，我个人认为这一套中药大辞典非常实用，建议大家每人备一本，这是我目前看到的一部对药整理和收录最完整的一本书，而且它很客观，不去乱改一些东西，比如它会列出这味药出现在历史上什么书，每一本书对它的论述，全部罗列出来。中医方剂的数目远远超出这个数字。《普济方》中收录六万余首方剂。如果你对药物有足够的把握和认识，其实方剂的随机加减变化，所以成方的数目可以无穷大。很简单的说桂枝跟甘草两味药，你把它们变化一下，就可以变化很多东西出来，等量是一种关系，桂枝大的时候通阳力强，桂枝是一味跑窜的药，一动一静，桂枝是一味动的药，甘草是一味静的药，动静通过药量来调整。
其实古代很多医生的很多方子非常简单，就两三味药，甚至只有一味药。我们现在学方越来越复杂，你背了很多方之后，没办法对这个方里面每一味药进行准确的定位和认识的话，你是用不了这个方的，你只是死背别人的方，每次就会套用，有的病人套好，有的病人套不好。你一定要把每一味药都分解掉，分解到圆运动的系统里面，看它在哪里落点。桂枝汤中桂枝是在圆运动的左上方，升左的药，那甘草在中间守中，需要动静相合就等量，但是你发现这个病人已经很散了，汗很多，人很弱，这时候你的甘草量可能就要比桂枝大，用甘草的守中加一点桂枝让它走动一下。你们如果能对每一味药有准确的认识的话，你就能做到以简驭繁，不然你看到方书，一个普济方6万多首，你怎么学。以药统方，以药解方，就可以重复先辈走过的路。因为这些方都是他们自己组出来的，每个基本在历史上留下名字的医家，都有他们自己组成的方，后面我们会解释一些方。
清代名医徐灵胎：“用药如用兵。”你如果对每一味了解的越深入越透彻，就能把这味药用到极致。就每一味药来说，它都是天地的造化。并不是我们用理化分析出来的结果。很多人一辈子他只开二三十种药，他也能治很多病，他就是把每一味摸透，用的非常极致。但是这不是一种最好的格局，因为病实在太多了，你擅用温热类药或者清热类药，有的人重脾胃就对脾胃药很熟悉，但总是会碰到一下你不熟悉的病，你就会感到很吃力，当然掌握的药越多越细致越好。等一下我们会谈到如何把这么多药统归在几个大的系统里面，你就不会看到黄连觉得很好用，看到甘草也很好用，你看的时候本草对它解释很多，好像它能治疗很多疾病，这是很多初学者会碰到的很多问题。这个主要是自己没有吃过药，我们等一下会专门讲到如何吃药。我们之前讲了石膏，石膏基本是不溶于水，按这个理论你用多少量的石膏没什么区别，理化分析是没有区别的，但是临床应用是非常有区别的，所以它不是目前我们这个理论框架可以解释的，还是要回归到中医传统思维的理解中，理化这个东西对我们理解只能起到少许作用，但是不能起到主导，你可以把它归到中医的系统里面，我一直坚持的观点是西医能说通的东西，中医一定能说通，只是看你能不能理解。
我讲得东西很少引用到经典的东西，经典东西书上都有大家可以自己去看，我就讲一些我自己学习过程中如何去摸索。我分成三条思路来讲，其实三条思路是有重叠和穿插的地方。
第一条思路：向神农学习
神农他有透明的肚子，他把药吃进去能看到药的走向。对药性他还有一条鞭子，用鞭子去打，打完之后这个鞭子能辨别出药的特性。不管大家信不信，我是相信，因为你如果不这样子的话，实在无法解释怎么能把这些药性搞出来。不相信大家有空上上山，假如你都不认识这些药的话，没人和你讲过，你没看过书，漫山遍野如何去找桂枝之类的。你怎么敢随便把那些药拿来乱吃一通，不吃死你一百次才怪。那现在我们没有透明的肚子，没有神鞭，怎么办？做不了神农，我们做老农。
在讲个之前，我们讲一下伏羲如何画八卦。伏羲是中华文明的人文始祖。孔子于《系辞下传》：“古者伏羲氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。”那这段话的解释是这样子的古代伏羲氏治理天下的时候，他抬头观察天上日月星辰的现象。俯身观察地上山川河流等变化规律，观察鸟兽皮毛文采与地上适宜生长的植物，近则取法于人身，远则取法于各物象，于是开始创作八卦，用来与神明的德性相贯通，用来表征万事万物的情状。以上是八卦的起源，也可看作中华文字的起源。可以引申为中医认识药性的起源。
其实字也是上天造的，武则天是个不简单的女人，她花了十几年的时间要造汉字，只造了十几汉字出来，最后只留下了一个字，就是曌字，她自己的名字，其他都随着她的逝去消亡。她造不出来，她好不容易造出一个国字，我们现在的国里面是一个或，她的国里面是一个武字，她的姓嘛，就在他得意洋洋的时候，一个大臣和他说，你有没有想过把你的武关在一个门里面很不好，她想是啊，然后又把这个字给费了，所以造字以人的智慧是非常困难的，你要分解它非常困难，你去掉一个东西也非常困难。我们现在说的字是正体字，也就是繁体字，是不能随便加减的。
伏羲把一些我们觉得很烦乱的东西的本质高度的归纳成八个符号，周易的预测学是现在的科学远远无法望其项背的，它能准确的预测千年以后的事情，这个在中国历史上留下了非常多的东西，包括现在都有人在用。
那我们把它缩小用来看药，我稍微总结了一下如何吃药。要想学好中医每个人一定要认真吃药，如果你对你用的药都不知道什么味道，根本把握不好，开不好这个药，我经常和病人说，我开的药我自己知道是什么味道的，医生就像一个调味师一样，你炒出来的菜知道他是辣的还是咸的，我的药我是知道它的味道的，你们也必须要知道，才能很好控制疾病。比如一个病人胃已经烧心的要死，你开出来的药还酸的要死，他怎么吃，这时候你的药应该是辛辣的味道，带一点甜味，他吃了最舒服。每味药就好比一个独立的生命，你要对它的脾气摸的很透，这个药是跑得快还是慢，这个药是擅于钻很细的孔，擅于开关斩将。你把它们弄的很清楚，以后在排兵布阵的时候你才知道什么药是打前锋，什么药给补给的，什么药能穿透别的药穿不过去的地方，什么药能深入到身体里面，什么药能走到体表，什么药能到头顶，什么药能到脚底，才能把握的很清楚。
大概尝药怎么尝。观其形，嚼其味，嗅其气，饮其汁。在你们晚上比较安静的时候，就可以拿一些药来试一试。其实要完全认识中药，我觉得还要从其生长环境、花果情况、采摘时宜、四时变化等等因素，把药物放在天地间的大环境中来考量，模仿伏羲画八卦的方法来认识每一味药。有一味药叫定风草，古人观察发现它有风不摇，无风自摇，所以古人觉得这种药应该能定风。有一味药积雪再厚，它上面就是不沾雪，非常奇怪。这种方法现在人觉得有人可笑，其实是我们现在的实证科学框住大家更可笑。
昨天晚上10点有个自闭症的小孩家长打电话给我，我们后面专门聊到自闭症的治疗。我们怎么向病人学习，病人为了把自己的孩子看好，真的是可怜天下父母心，他们对医学的专注程度我觉得很多医生都没办法和他们相比。他跟我讲一个自闭症的小孩，牙关非常紧，嘴巴都张不开，找我的师弟张涵治疗，其他情况都有好转，但是牙关紧闭一直没有好转，这时候孩子的母亲看了李老的书有一个破伤风的案例里面，有一个牙关紧闭用天麻，那母亲就提出使用天麻。天麻这味药吃起来其实是花生的味道，甘淡的性质，非常平和，是几近食物的味道。天麻号称定风草就是古人观察到它的苗有风不摇无风自摇。这种吃起来性质很平和接近食物的药，我把它称为很良训的药，这种药对我们人体是很接近的，越接近人体越能让人接受，有些东西一闻你就想吐，这种东西是很凶悍的东西，但是它也有用，有些凶悍的病就需要凶悍的药物对付，中医里面叫同气相求。当这个家属提出用天麻的时候，张涵开始没有接受，觉得天麻这味药太平和，后来顶不住母亲的坚持用了天麻，结果一使用天麻，孩子嘴巴就能张开，但是一停下又张不开。总之，对每一味药的信息资料掌握得越全面，对这味药的认识就越深刻。
第二条思路就是历代本草对药物的论述
大家都有书，大家都可以查很简单。但是这里面有个问题，众说纷纭，有的自相矛盾。还有一个因素我们必须考虑药物种类越来越多。还有一个时空的变化，药物发生改变。两千年前的升麻和现在的升麻是否一样，这不太好讲，一个是记载的升麻和现在的升麻到底是不是同一味药都不好说。查一查中医药大辞典里面一个柴胡，中国这么大的地方柴胡就有十几种，用的柴胡也有十几种。就是因为到后期以后越说越杂，所以我们必须有一套自己能认识它们的方法，最后才能比较准确的把握，留下的很多东西也不一定都是精华。在中国文化传承里面也有一些糟粕，尤其到明清以后的一些人，他们组织了一伙人来些写书，写完挂他们的名字。因为他们不做临床，可以把书的理用想象的方式写的很圆，如果你们要是不做临床的话，看的非常爽，其实书里面很多都是错的。
第三条思路，从已有定论、疗效确切的方剂中确定药性的性质
如下图：
桂枝汤号称万方之祖，桂枝汤这个方，本身内外兼治，能治太阳表证，也能治疗里证。桂枝左升，白芍右降，姜、枣、草守中焦，不让他四维的转动太大以后引起中气散掉，中气的充足又能让四维的运动更好。这是一个很有代表性的方剂，它很工整。伤寒的方像彭子益说的很大气、很工整，以前的中国文化也很大气、很工整。白芍在这里是敛降的作用，因为桂枝汤在这里是有汗的受风证。桂枝大家把它煮成汤含在嘴巴里第一个感觉是温热的感觉，而且桂枝的香味非常重，拿一点煮整个房间都是这个味道，芳香辛透往外走的药，但是它的味很温厚，所以它也有温里的作用。白芍是把东西往回拉，一个防桂枝走窜太过，一个因为病人有汗，把一部分收回身体里面。我曾经治疗患者出现便秘，她是一个顽固的口腔溃疡患者，两年没有好，她的口腔溃疡非常奇怪整个舌头基本都烂掉，不是一个点，而是全面开花，包括口腔咽喉，起病的原因，她自己说是在西安吃了一个星期的火锅。这个病人体型非常的瘦，我用了引火汤，生地90，麦天冬各30便秘无效，最后加入45克白芍后便秘明显改善。白芍或许通过敛肺的功能，把身体外部的水液收敛入身体的内部，进入胃肠而取效。你如果说用生地、麦天冬这么大量的增液的药，她为什么便秘一点都没改善，甚至越吃越便秘。所以对一味药的认识和把握不能停留在表面上，不能只知道方里有什么药就可以，他远远超过我们的想象。
基于生命的无限复杂性，其实每一个药物也有无限的复杂性，它们在身体起作用很可能不在同一个点。比如象白芍，课本上是柔肝缓中，白芍色白从五行应该是入肺，但它又有些酸苦，很有可能它又能入肝，所以它起作用很可能在两个地方同时起作用，到底是通过敛肺属金来治木，还是两个点同时起作用，在右上方和左方同时起作用，这是我们要认真揣摩的东西。白芍是收敛这个功能是没有争议的，有一次张涵吃了90克的白芍还是克，吃进去之后肚子非常不舒服，他想了很多办法，吃干姜之类的都搞不定，最后问李老。所以你看书看的再多，临床少就不行，很多人的直觉来自临床。岳飞打仗可以说是绝对完胜，但是他读得兵书其实很少，有一个将军给岳飞说你打仗很厉害，但是读兵书太少，送了很多兵书给他看，让他多读一些兵书，可能打仗打的更好。岳飞把书拿来看了看就还给他了，并说“兵无常势，水无常情，兵法的应用存乎一心”。这其实也是用药的方法，张涵当时问李老，李老想都没想就回答他说，你吃吴茱萸。结果一味吴茱萸下去，肚子不舒服的感觉就马上消失了。
为什么李老有这种感觉，不是去书里面去找能找到的，这就是老人在长期的临床中形成的一套很清晰的对药和病的感知，当这个白芍收敛的厉害时，吴茱萸是一种开破非常厉害的药，你们吴茱萸有没有闻过，如果拿到这边煮的话，很多胃弱的人闻了就要吐，不要说让他吃。所以你给病人开吴茱萸，如果病人本身右关非常弱，不要多开，10克就吐了。张涵吴茱萸一吃下去就好了，吴茱萸开冰破解。这需要很高深的理论么，说起来可能要一本书，其实上它就一个念头，这种东西要靠每个人自己去认真的体悟，才能到达。
比如说升麻，本经记载：味甘辛，主解百毒，杀百老物殃鬼，辟瘟疾、瘴、邪毒蛊。总之它是类似一个解毒药。最常见是用补中益气汤、升麻葛根汤。升麻这个药到底是升是降，我还在想，我对这个药不是很熟悉，对它的性格我把握的不是太准，虽然我经常用。我现在摸索，因为升麻在近代用的量非常的小，但是在唐朝以前的方里量用的非常大。有人用它来替代犀角，用它来解毒，你看它这些功效，本经记载它味甘辛，但是升麻煮出来的味道第一个是非常苦，我吃过，我前两天又再吃了一次，还是苦，所以这个跟本经的记载不一样。这有两种可能。一种可能我们现在的升麻和过去的升麻不一样，另一种可能古人的甘辛不是嘴巴的味道，会不会是其他一种记载的方法，这我们可以存疑，像我们对升麻的了解不够透。升麻的质地非常的疏松，很多孔，黑色的药，所以从质地来看它应该是一种能升清的药，我看了好多书在头面部的疾病升麻非常常用，那到底是升麻能把药物升到头面部呢，还是升麻能如何。升麻煮起来没有气味，气非常弱，尝第一个是苦味。所以先明药性药理，才能明方义方理，对每个药没把清楚，你没办法看清楚这个方，你也没办法灵活去应用这个方，因为组方的人没办法把所有的加减变化写在书里面。他也没办法解释每味药作用之类，这太难了。举个例子吃了白芍肚子难受，你用吴茱萸破开，你要写如何写，其实你要表述这些东西，你没用尝过，没有用过，你是很难把它表述清楚的，或许表述的东西，你一看走偏了，人家讲的根本不是那个意思。
比如说我们经常用的解表药，最显著的特点是芳香，煮感冒药的时候整个房间都是这个味道，气多味少，气是阳味是阴，气走的很快，往体表走快速的透散，如果这个病在表就要用这种药，具体的比如薄荷、麻黄、银花、连翘这个药。你们要认真去尝才能知道这个药什么脾气，在临床的时候你就会具体筛选使用。到底哪一味药最贴切，这里你除了对平时书上如何写，还有很重要的你对这个药直观的认识，它到底怎么用，走哪里，走的浅，走的深。
还有一个是新鲜的药和晒干的药，煮过的药和不煮的药，差别都在哪里?还是有相当多的差距，这就是古人治疗有用汤剂、有用丸剂。鱼腥草是一个非常典型的药，它在新鲜的时候，是黏糊糊的、甘淡的药，一旦晒干后就有很重的鱼腥臭味。新鲜的鱼腥草可以当菜吃，煮完之后整盆黏糊糊的，但是它没有那种晒干后的鱼腥臭味。所以药在干的和湿的，煮汤服和打末服是有很大的区别的。有些药差距相当大，尤其是气味浓厚的药，在煮之后会跑掉很多，所以古代的丸剂跟散剂在临床上应用远远比汤剂多，还有古代环境好，很多药可以采到新鲜的。比如说生地汁，古代用量非常大，一个病人可以用到毫升来治疗一些包括产后之类的疾病。很多以前的医生相当厉害，郭博信老师说梁秀清是一个神农级的人物，他的脉法一绝，他可以准确的告诉别人这药什么时辰开花，他还跟我讲北方的葬地跟我们南方不一样，北方就直接在地上挖一个坑把人埋进去，上面垒一个坟，他说每一个肝癌的病人坟上都会长一些草，那些草能治疗另外一个人的肝癌。这个可信度很高，但老人家没有留下太多的东西，可能一些东西想留也不一定能留下，脉法之类的东西基本没有留下来。当时郭老还年轻，也没有想学，等想学的时候老人已经走了。
（未完待续）
年12月27日于厦门
中医人：李建西
（李建西，当代著名已故中医临床大师李可的弟子）
（本文为李建西老师对青年中医师公开讲座的录音整理，欢迎转载引用，敬请注明出处）
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