PingdingshanFifthPeople’sHospitalPharmacy
主办：五院药剂科编委：药剂科期号：（总43）期日期：-02
介绍：本通讯大致分为如下几个板块：病历分析、新药介绍、不良反应通报、门诊处方中存在的问题及处方分析、药学动态、双十排名、医药物价、药物不良反应、日常事物、药事管理等等。本通讯介绍仅为参考，所涉及的药品用法、不良反应等详见药品使用说明书。
内二科病例分析
病例一
一、患者基本情况
患者刘××，男，76岁（病历号），以“左上肢抖动3年，行走不稳2天”为主诉于.2.0入院。患者于3年前无明显诱因出现左侧上肢抖动，呈静止性，无明显头晕、恶心、肢体无力等，年前患者出现双上肢抖动，未在意，未治疗。2天前，患者出现行走时跌倒，伴言语不清，故今为进一步诊治遂来我院。且3天前患者受凉后出现咳嗽、咳白色粘液痰，半天前，患者出现寒战，发热，未监测体温；查体：T：38℃、P：03次/分、R：8次/分、BP：8/78mmHg。入院后完善相关检查初步诊断为：：.脑梗死2.帕金森氏病3.上呼吸道感染。
入院后急查血常规示：中性粒细胞百分比84.34%↑;血沉7mm/h↑，C反应蛋白4.78mg/L↑；胸部正位片示：两肺间质性改变。
治疗上给予抗血小板聚集、活血化瘀，改善循环、抗感染、止咳化痰及对症支持治疗，具体用药如下
入院第二天，患者诉未再出现发热，治疗过程中咳嗽、咳痰症状逐渐缓解。患者于入院第五天要求出院。
一、用药分析
.结合各项实验室检查和患者体征，考虑患者存在细菌感染，属于细菌性上呼吸道感染。故初始有使用抗感染药物的指征。细菌性上呼吸道感染以链球菌等G+菌较常见，故初始选择抗G+菌效果强大的克林霉素进行抗感染治疗是合理的。但是，考虑到克林霉素近年来耐药率相当高，故一般不做首选药物。故临床药师建议在患者对头孢菌素类和青霉素类无过敏的情况下，尽量不首选克林霉素做首选药物。
2.克林霉素属于时间依赖性抗生素，其半衰期和抗菌后效应短。
时间依赖性抗菌药物的特点：
①该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于最低抑菌浓度的时间，而其峰浓度并不很重要。当血药浓度超过对致病菌的最低抑菌浓度以后，其抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关。
②PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE（抗菌后效应）。
③最佳给药方式：小剂量均匀分次给药，甚至持续给药。
故在治疗细菌性感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌种类选用抗菌药物外，应参考抗菌药物的药代动力学/药效学参数制定给药方案，如时间依赖性的β内酰胺类抗生素等消除半衰期短者应多次给药以使TMIC的时间延长，达到最佳疗效。
故临床药师建议克林霉素的使用应按说明书中的要求一日剂量分为2－4次给药
可充分发挥疗效。
病例二
一、患者基本情况
患者彭××，男，5岁（病历号），以“头晕半年余”为主诉入院。半年余前，患者诉其无诱因出现头晕，伴有言语不清，双下肢无力麻木感，尤以右下肢明显，自觉行走不稳，踩棉花感，但可自行持物及行走，偶有视物重影，无饮水呛咳、视物旋转、恶心、呕吐等，症状持续不缓解，未注意，未治疗。现患者自觉头晕症状仍持续存在，为求进一步治疗，来我院就诊。入院后完善各项检查后诊断为：：.周围神经病变2.胆汁返流性胃炎3.十二指肠溃疡4.高血压病3级极高危5.酒精性肝炎。患者住院2天，出院时诉其头蒙症状较前缓解，双下肢无力伴麻木较前稍减轻，其他情况可。住院期间，给予抗血小板聚集，活血化瘀，改善循环，营养神经，监测血压及对症支持治疗等。
具体用药如下：
病历三
患者李××，男，65岁（病历号），以“口角歪斜半天”为主诉入院。半天前患者家属发现其口角歪斜，无头痛、头晕、言语不清、饮水呛咳、肢体麻木无力等症状，当地诊所建议到我院行头颅CT检查，检查结果示：左侧基底节区脑出血。入院后完善各项检查后，初步诊断为：.脑出血2.高血压病3级很高危。入院第9天（.2.3），患者口角歪斜减轻，诉右侧臀部疼痛缓解。患者今日于3:00不明诱因出现发热，体温38.5°C，诉尿频，无咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿痛、尿急等症状，查血常规：白细胞7.^9/L↑;中性粒细胞百分比90.34%↑;尿常规：白细胞+；彩超:双肾钙盐沉积右肾囊肿前列腺增生并钙化。患者出现发热，且血常规、尿常规等提示存在感染，故完善各项检查后增加诊断：.脑出血2.高血压病3级很高危3.急性膀胱炎4.前列腺增生。
具体治疗急性膀胱炎用药如下：
患者在应用抗感染药物第三天左右，未再出现发热，尿频等症状逐渐缓解。入院第2天时，患者病情缓解，予出院。
二、用药分析：
①病例二：病历中患者自入院初始至出院，并未记录患者有何种感染的病程，但是长期医嘱中却有抗感染药物左氧氟沙星胶囊的医嘱记录。考虑该病例存在无适应征用药情况。
②病历三：患者在治疗过程中出现发热、尿频等症状，查体并完善各项检查后，急性膀胱炎诊断明确。故治疗过程中加用抗感染药物是合理的。抗感染治疗之初方案为：“左氧氟沙星胶囊0.2gbid+头孢美唑注射液2gq2h+三金片。”抗感染治疗第三天，调整抗感染治疗方案为“左氧氟沙星注射液0.4gqd+头孢美唑注射液2gq2h”,整个抗感染疗程为5天。
急性膀胱炎属于下尿路感染，根据《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》年版和《抗菌药物临床应用指导原则》年版，急性膀胱炎的常见感染菌80%上为大肠埃希菌，一般采取单药治疗即可取得很好的效果，且治疗时应以口服治疗为主，在不能口服或单药治疗效果不佳时，方考虑静脉治疗或联合应用抗感染药物。且推荐采取短程治疗（3-5天），可根据病情适当延长抗感染疗程。
另外，在药物的选择上，因氟喹诺酮类和二、三代头孢菌素均可覆盖尿路感染中的常见病原菌，故上述专家共识和指导原则均推荐这两类药物为轻中度尿路感染的首选药物。同时，左氧氟沙星因其具有高尿液浓度的特点，在尿路感染的应用中更为常见。但是，头孢美唑相当于二代头孢菌素，与左氧氟沙星同样具有强大的抗菌谱和抗菌力度，二者联用考虑存在抗菌谱重复。另外患者仅有尿频和发热症状，且在抗感染治疗后病情改善明显，并未出现复杂或感染不能控制的情况，故并不符合联合应用抗感染药物的指征。
③病历二和病历三都存在一个问题：左氧氟沙星胶囊用法错误。
早在年国家食品药品监督管理总局已经发布对左氧氟沙星口服和注射剂型用法用量的修正：
02年，国家食药总局发布《关于修订左氧氟沙星口服和注射剂说明书的通知》（国食药监注[]号），决定对左氧氟沙星（包括盐酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星）口服和注射剂说明书进行统一修订，修订后的用法用量为：（）肾功能正常，口服制剂的常用剂量为mg或mg或mg，每24h口服一次；注射剂的常用剂量为mg或mg，缓慢滴注，滴注时间不少于60min，每24h静滴一次；或mg，缓慢滴注，时间不少于90分钟，每24h静滴一次。（2）肌酐清除率≥50mL/min时不需调整用量。肌酐清除率＜50mL/min时，需调整用量。
首先，左氧氟沙星属于浓度依赖型抗菌药物，即杀菌的强度与速度主要取决于血药浓度的最大值，故不适宜小剂量多次给药。
其次，对于已受到了药物严重损伤的幸存细菌，在左氧氟沙星代谢至低浓度时仍然难以恢复生长与繁殖。这种所谓的抗菌后效应时间会随着左氧氟沙星剂量的增加而延长。左氧氟沙星半衰期长达6～8个小时，再加上有较长的后效应时间，是一日给药一次的又一主要依据。治疗剂量不足还容易诱发细菌产生耐药性。
由于我国市场上左氧氟沙星制剂品种、规格、生产厂家多，说明书中对用法用量的规定也各不相同。根据左氧氟沙星的药动/药代学以及国家食品药品监督管理局对左氧氟沙星的说明书修订，该治疗过程中选择0.2g/bid的用药频次不够合理，临床药师建议可增加单次给药剂量，一日一次给药。
处方分析评价表
王爱华抽查处方数量50张，合格率90%，抗菌药物使用率%。
具体分析如下：
诊断与用药不符4份：医师诊断为糖尿病开具瑞舒伐他汀钙片，医师诊断为2型糖尿病开具硝苯地平缓释片，医师诊断为高血压开具氟伐他汀钠缓释片，医师诊断为上呼吸道感染开具藿香正气软胶囊。用法用量不适宜：医师开具诺氟沙星胶囊用量为0.2g，一日三次。
魏霞抽查处方数量50张，合格率84%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
诊断与用药不符7份：医师诊断为脑血管病后遗症开具西瓜霜含片，医师诊断为关节炎开具氨咖黄敏胶囊，医师诊断为急性上呼吸道感染开具马应龙痔疮膏，医师诊断为2型糖尿病开具琥珀酸美托洛尔缓释片，医师诊断为慢性阻塞性肺病开具奥美拉唑肠溶胶囊，医师诊断为慢性胃炎开具复方甘草片，医师诊断为便秘开具诺氟沙星胶囊。医师修改处方未签名份。
周庆敏抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率24%。
具体分析如下：
妇产科医师为男性患者开具处方份。用法用量不适宜2份：医师诊断为支原体感染宫颈炎开具阿奇霉素片用量为0.5g，一日一次（支原体感染宫颈炎应顿服.0g）。
李国民抽查处方数量50张，合格率92%，抗菌药物使用率22%。
具体分析如下：
用法用量不适宜4份：医师开具红霉素眼膏用法为滴双眼，医师为成年患者开具婴儿健脾散用量为0.25g，一日一次，医师为成年患者开具维生素AD滴剂用量为滴，一日一次。
汪要辉抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率20%。
具体分析如下：
医师越级开具抗生素2份。
寇晓菲抽查处方数量50张，合格率90%，抗菌药物使用率34%。
具体分析如下：
诊断与用药不符：医师诊断为呼吸道感染开具四磨汤口服液。医师越级开具抗生素2份。诊断不明确：医师诊断为体检。用法用量不适宜：医师为岁9月患者开具阿奇霉素片用量为0.25g，一日一次。
刘春生抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
用法用量不适宜：医师开具格列齐特缓释片（60mg）用量为片，一日三次。诊断与用药不符：医师诊断为高血压病开具瑞舒伐他汀钙片。
陈盼盼抽查处方数量50张，合格率90%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
用法用量不适宜4份：医师开具克林霉素针用量为.2g，一日一次，医师诊断为叶酸缺乏开具叶酸片（0.4mg*3）用量为0.4mg，一日一次（治疗叶酸缺乏补充叶酸5—0mg/d，口服），医师开具益心康泰胶囊用法为静脉点滴。诊断与用药不符：医师诊断为呕吐待查开具阿莫西林胶囊。
裴磊抽查处方数量50张，合格率90%，抗菌药物使用率4%。
具体分析如下：
用法用量不适宜3份：医师开具罗红霉素胶囊用量为0.5g，一日一次，医师开具拉西地平片用量为4mg，一日三次。重复用药：医师同时开具三九感冒灵冲剂与维C银翘片。医师开具破伤风抗毒素针未标明皮试结果份。
李学诗抽查处方数50张，合格率86%，抗菌药物使用率24%。
具体分析如下：
用法用量不适宜5份：医师为成年患者开具小儿豉翘清热颗粒用量为2g，一日三次，医师开具左氧氟沙星胶囊用量为0.g，一日两次，医师开具乙酰半胱氨酸泡腾片用法为口服，医师开具克林霉素针用量为0.2g，一日一次，医师开具速效救心丸用法为口服。诊断与用药不符2份：医师诊断为失眠症开具莲花清瘟胶囊，医师诊断为失眠开具呋塞米片。
王俊杰抽查处方数量50张，合格率90%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
诊断与用药不符2份：医师诊断为失眠开具全天麻胶囊，医师诊断为左膝关节疼痛开具碳酸钙D3片。用法用量不适宜3份：医师开具通络祛痛膏用法为口服，医师开具罗红霉素胶囊用量为0.3g，一日两次。
郭磊抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率4%。
具体分析如下：
用法用量不适宜2份：医师开具阿莫西林胶囊用量为0.5g，一日两次，医师开具左氧氟沙星胶囊用量为0.2g，一日两次。
张洁抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率0%。
具体分析如下：
诊断与用药不符3份：医师诊断为肾性贫血开具酚酞片，医师诊断为尿毒症开具盐酸小檗碱片，医师诊断为肾性高血压开具骨化三醇胶丸。
王蒙蒙抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率0%。
具体分析如下：
用法用量不适宜：医师开具双氯芬酸钠肠溶片用量为25mg，立即。
崔朝封抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
诊断与用药不符2份：医师诊断为双下肢烧伤后遗症开具通络祛痛膏，医师诊断为糖尿病开具奥美拉唑肠溶胶囊。用法用量不适宜：医师开具诺氟沙星胶囊用量为0.4g，一日一次。
孙倩茹抽查处方数量50张，合格率90%，抗菌药物使用率4%。
具体分析如下：
用法用量不适宜4份：医师开具冬凌草含片用法为口服，医师开具硫酸沙丁胺醇气雾剂用量为0ug，一日三次，医师开具冬凌草含片用量为片，隔日，医师开具阿卡波糖片用量为50mg，立即。医师开具头孢呋辛钠针未标明皮试结果份。
庄飞抽查处方数量50张，合格率88%，抗菌药物使用率6%。
具体分析如下：
诊断与用药不符4份：医师诊断为癫痫发作开具盐酸氟桂利秦胶囊，医师诊断为脑血管后遗症开具丙戊酸镁缓释片，医师诊断为高血压病开具腺苷钴胺片，医师诊断为恶性肿瘤开具非洛地平缓释片。用法用量不适宜2份：医师开具冬凌草含片用法为口服，医师开具速效救心丸用法为口服。
李平抽查处方数量50张，合格率84%，抗菌药物使用率8%。
具体分析如下：
用法用量不适宜：医师为成年患者开具柴黄颗粒用量为4g，一日两次。同张处方开具两种抗生素针剂份。诊断与用药不符6份：医师诊断为糖尿病开具贝那普利片，医师诊断为肠炎开具甲钴胺片，医师诊断为高血压性肾病开具盐酸吡咯列酮片，医师诊断为焦虑症开具利多卡因针，医师诊断为焦虑症开具地塞米松针，医师诊断为呼吸道感染开具藿香正气软胶囊。
宋少丽抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率8%。
具体分析如下：
妇产科医师为男性患者开具处方2份。用法用量不适宜份：医师开具缩宫素针用法为静脉点滴（无溶媒）。
郭明阁抽查处方数量50张，合格率92%，抗菌药物使用率5%。
具体分析如下：
用法用量不适宜4份：医师开具甲硝唑片用量为0.4g，一日两次，医师诊断为子宫内膜炎开具替硝唑注射液用量为0.4g，一日一次，医师为成年患者开具氨溴特洛口服液用量为5ml，一日两次，医师开具替硝唑注射液用量为0.4g，一日两次。
王会霞抽查处方数量50张，合格率92%，抗菌药物使用率4%。
具体分析如下：
诊断与用药不符3份：医师诊断为膝内侧副韧带损伤开具碳酸钙D3片，医师诊断为退行性膝关节炎开具壮腰健肾丸，医师诊断为2型糖尿病开具硝苯地平缓释片。用法用量不适宜：医师开具双黄连口服液用量为0ml，一日一次。
年2月送检率统计表
年2月份不良反应统计表
前十排名
药学资讯用药交待，应该交待什么？前言
因用药交待不详，某患者将本该晚上睡前服用的高特灵（特拉唑嗪）在白天服用，引起体位性低血压；某患者将本该放置于冰箱的药品置于室温保存，造成药品失效；某患者将应溶于温开水后服用的泡腾片直接吞服，造成极大的伤害；某家长把氨茶碱服用/2理解成-2片，造成患儿服用后出现中毒症状；某患者把每周服用一次的甲氨蝶呤每天服用，造成严重不良反应……
以上案例由于药师用药交待不详导致患者用药没有达到药品治疗的预期目的,甚至导致严重不良反应。因此，只要药师向患者多交待几句用药注意事项，也许这些事件就可以避免！
那么药师用药交待该重点交待什么？下面谈谈药物使用有哪些需要特别交待的事项：
一、交待用药时间
服药时间一般以说明书为准，药品的服用时间通常有以下几类：饭前服、饭后服、餐中服、空腹服、晨服，睡前服等，选择合适的给药时间既可增加吸收，提高药效，又可减少不良反应的发生。比如以下药品需要特别交待：
、高特灵（特拉唑嗪）：需晚上睡前服用，否则易引起体位性低血压。
2、福善美（阿仑膦酸）：每周固定一天于早餐前至少半小时用一满杯白水送服，并避免躺卧，否则易引起食道不良反应危险。在服用前后30分钟内不宜饮用牛奶、奶制品和含较高钙的饮料,以避免食物影响药物的吸收。
3、降脂药：舒降之（辛伐他汀）、普伐他汀等在睡前服用，更好发挥药效。
4、卡维地洛：餐时服用以减缓吸收，减低体位性低血压的发生风险。
5、糖皮质激素：将一日的剂量于早上7～8服用，药物对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用最轻，副作用最小。小剂量短程抗炎用药不在此限。
6、解热镇痛抗炎药：吲哚美辛、美洛昔康、双氯芬酸钠等应在餐中或餐后服用，不得空腹服用，可减少恶心呕吐和胃部不适等不良反应。
7、脂溶性的维生素A、D、E、K，头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、替普瑞酮、四烯甲萘醌、螺内酯在餐后服用有较高的吸收率,故餐后服用为佳。
8、辛辣刺激性中药如鹅不食草：应餐后服用，避免空腹服用，可减少恶心呕吐和胃部不适等不良反应。
二、交待用药饮水
不同药物的性质不同、起效的机制不同，服药饮水量也不同。另外部分药品对服用水的温度也有要求，温度过高的水可导致药品降效。以下药品不宜用热水送服：
、助消化类如胰酶片、多酶片、酵母片等；2、维生素类如维生素C；3、止咳糖浆类如急支糖浆、复方甘草合剂；4、黏液溶解性祛痰药如桉柠蒎、桃金娘油；5、含活性菌类如整肠生、妈咪爱、儿童益生菌冲剂等；6、清热类中成药；7、生物制剂如脾氨肽口服冻干粉；8、活疫苗如小儿麻痹症糖丸。
有的药物如胃蛋白酶、多酶片、硫酸亚铁、葡萄糖酸钙、氢氧化铝、地高辛、颠茄酊、四环素等不宜用茶水送服，因为茶叶中的鞣酸与药物中的蛋白质、生物碱、重金属盐等作用产生沉淀，可影响疗效和产生副作用。通常喝中药也是不用茶水送服的，因为茶叶中的鞣酸很容易与生物碱发生不溶性沉淀。
三、交待保存方法
药品保存不当，容易导致药品变质失效，因此药师要交待需特别保存要求的药品的保存方法；另外对于糖衣片要交待保存于儿童取不到之处，以避免儿童误服。
、冰箱2～8℃冷藏保存：生物制剂如乙肝疫苗、胰岛素制剂、重组人生长激素、脾氨肽口服冻干粉等；微生态制剂如金双歧（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片）、常乐康（酪酸梭菌二联活菌胶囊）、培菲康（双歧杆菌三联活菌胶囊）等需冰箱冷藏保存。
2、阴凉处（温度不超过20℃）保存：比如栓剂在酷暑里容易发生变质，如出现酸败、色变、水油分离，甚至出现融化变软，故应置阴凉处保存，必要时放置于冰箱。遇热易分解的药物如硝酸甘油需要在阴凉处存放，夏天可把药物放在冰箱的冷藏室里。
3、避光保存：如⑴喹诺酮类药物；⑵维生素类：维生素K、维生素B、维生素C等；⑶、噻嗪类药物：异丙嗪、氯丙嗪；⑷硝酸甘油；⑸呋塞米；⑹甲钴胺制剂；⑺吡啶类药物：硝苯地平、尼莫地平；⑻抗肿瘤类药物：甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
4、密封保存：如⑴氨茶碱；⑵苯妥英钠；⑶丙戊酸钠；⑷中药丸剂或滴丸：大（小）蜜丸、复方丹参滴丸、银杏叶滴丸等。
四、交待特殊剂型用法
对于一些特殊剂型药物，如服用不当，不仅影响药效，起不了治疗作用，而且会产生不良反应，甚至危及生命。以下特殊剂型需特别交待：
、肠溶片、多层片：应整片吞服。
2、控释、缓释制剂：除另有规定外，控缓释制剂不能掰开服用，更不能咀嚼或研碎。
3、舌下含片：如硝酸甘油片应舌下含服，以避免首过效应。
4、泡腾片：将药片溶于温开水中，待药片完全溶解后再服用，不让幼儿自行饮用，禁止直接口服或口含。
5、外用药片：如高锰酸钾片应按：0（0.2g用ml水稀释，浓度0.2%）比例配成水溶液外用，同时还应交待患者避免水溶液浓度过高而灼伤，一般为淡红色即可。克霉唑阴道泡腾片每晚睡前片塞于阴道深处。对于外用药片药师要特别交待不得口服。
6、吸入干粉剂：对于首次使用的患者，药师应交待正确使用方法，以避免患者使用不当。
7、不溶性骨架缓控释片：如硝苯地平控释片（拜新同）、氯化钾缓释片（补达秀），其活性成份被吸收后，空药片完整地经肠道随粪便原形排出。
8、大蜜丸：大蜜丸因丸大可洗净手掰小或嚼碎后喝水吞服，尤其是小儿或老人，以免哽在喉咙引起窒息。
五、交待药物相互作用
治疗疾病过程中，往往需要多种药物联合应用，有的药物的相互作用可以使药效加强或副作用减轻，有的可使药效减弱或出现不应有的毒副作用。因此，药师对存在有临床意义相互作用的药物应特别交待。比如：
、非诺贝特与华法林：同时应用可增强华法林的抗凝作用，故合用时应减少华法林剂量，以后再按检查结果调整用量，以防出血。
2、阿仑磷酸钠与碳酸钙：因钙剂可影响阿仑磷酸钠的吸收，故药师发药时应交待碳酸钙片与阿仑磷酸钠错开时间服用，如阿仑磷酸钠在早餐前服用，碳酸钙片可在中餐或睡前服用。
3、红霉素与氨茶碱：红霉素可抑制肝药酶，可能导致氨茶碱血药浓度升高，故两药联用特别是用于老年患者应慎重，以免可能出现中毒症状。
4、奥美拉唑与氯吡格雷：氯吡格雷主要通过CYP2C9代谢才能产生活性，而奥美拉唑在代谢时可以与其竞争CYP2C9，使氯吡格雷的药效降低，增加心梗不良事件发生的风险，故不推荐如此联用，建议将奥美拉唑改为对CYP2C9抑制作用较轻的泮托拉唑。
5、头孢泊肟酯与抗酸药（碳酸氢钠或氢氧化铝）：合用可降低头孢泊肟酯的吸收和血药浓度，应分开服用。
6、克拉霉素与辛伐他汀：克拉霉素显著抑制CYP3A4而减慢辛伐他汀的代谢，增加肌肉毒性风险，应尽量避免联用。
六、交待高警示药品用药注意事项
某些药物治疗量与中毒量相近或者在体内代谢较慢，需严格控制剂量，否则容易造成严重不良反应。因此，药师要特别交待该类药物应用时的注意事项。比如：
、0%水合氯醛：成人每次最大剂量20ml，小儿每次最大剂量0ml，小儿催眠一次按体重50mg/kg,或按体表面积.5g/m2。
2、甲氨蝶呤：每周固定一天服用一次，不可每天服用。
3、华法林：空腹服用，剂量遵医嘱，如果漏服一次，不能第二天加服，仍按原剂量服用。定期检测血药浓度，避免出血反应。
4、地高辛：严格按照规定剂量及天数给药，用药期间注意随访检查，检测血药浓度，防止中毒。
5、环孢素A：禁忌自行调整用药剂量，遵医嘱监测血药浓度，以避免出现肝肾不良反应。
七、交待药品不良反应
药物是把双刃剑，在治疗疾病的同时也可带来不良反应。对于可能会引起严重不良反应的药品药师要特别交待，一旦发生应立即停药并及时就诊；而对于可能产生的轻微可逆转的不良反应也应作交待，避免患者过度焦虑。比如：
、喹诺酮类药物如环丙沙星：服药后应避免晒太阳，以免发生皮肤光敏反应。
2、别嘌醇：主要不良反应有皮疹、胃肠道反应、白细胞减少等，一旦发生皮疹甚至严重皮肤不良反应症状应立即停药并及时就诊。
3、抗过敏药：氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、西替利嗪等，此类药物有嗜睡副作用，服药期间不得驾驶车、船或从事高空作业。
4、激素类药物如强的松：长期用药后不可突然停药，易导致一系列反跳现象和病情加重。
5、山莨菪碱：儿童服用后易引起面红，药师可交待家长此为一次过副作用，不用担心。
6、唑来膦酸（密固达）：给药后可能出现一过性发热，可以服用对乙酰氨基酚退热。
八、交待用药饮食注意事项
、以下药品要交待用药期间禁酒：甲硝唑、头孢菌素可抑制乙醛脱氢酶，造成乙醛在体内蓄积而发生中毒；阿司匹林用药饮酒可增加胃出血风险；对乙酰氨基酚用药饮酒可增加肝衰竭风险，故以上药品用药期间应戒酒或不喝含酒精的饮料。除此之外，安眠药、降压药、降糖药、抗痛风药等服用期间也应禁酒。
2、服用钙补充剂：忌食含草酸丰富的菠菜、苋菜、竹笋等，因草酸阻碍钙的吸收的同时还可能形成结石。
3、以下药品服用期间忌喝西柚汁，以减少不良反应发生的风险：比如①胺碘酮，葡萄柚汁通过抑制肠道CYP3A4而增加胺碘酮的生物利用度；②环孢素，葡萄柚汁通过抑制肠道CYP3A4和P-gp，增加环孢素的生物利用度，增加循环中血药浓度。③非洛地平，葡萄柚汁中的呋喃香豆素主要抑制肠道而不是肝脏中的CYP3A4，可减轻非洛地平的首过效应,显著提高其生物利用度；④阿托伐他汀，葡萄柚汁通过抑制肠道CYP3A4，提高阿托伐他汀的生物利用度。
4、以下药物服用期间忌喝奶制品：四环素类、喹诺酮类抗菌药物、硫酸亚铁、阿仑膦酸钠等服用期间喝奶制品可影响药物的吸收。
5、服用苦味健胃药：忌吃糖或甜食，因为糖会掩盖药物的苦味、降低药效。
6、服用解表发汗的中药：忌食醋，因为醋有收敛作用，能促进人体毛孔收缩，影响发汗解表的作用，削弱这类药的效果。
九、交待用药后尿液颜色变化
有的药物可引起尿液变色的药物，这时药师可交待患者用药期间小便颜色发生变化多是由药物代谢的产物所引起，若没有伴随疼痛等不适，就不必担心。以下药品用药后尿液易变色：
、黄色：黄连素、复合维生素B、四环素、核黄素等；
2、红色：酚酞、苯妥英钠、氯丙嗪、利福平等；
3、蓝绿色：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等；
4、暗黑色：左旋多巴、高价铁制剂等。
十、妊娠妇女用药交待
对于妊娠妇女，药师应重点审查处方用药是否存在孕妇禁忌并给予交待，必要时要求医生修改处方：
、妊娠期用药尽可能选择A、B类药。但要注意有的B类药，说明书注明孕妇禁用或慎用，这需要医生做好充分告知及解释工作，必要时要与患者签署知情同意书，以避免出现医患纠纷，比如
①苯海拉明注射液虽属于B类药，但在说明书写明：“妊娠期使用本品，有使婴儿腭裂、腹股沟疝和泌尿生殖器畸型发生率增多的可能，孕妇应慎用”，故医生在用药前应进行知情同意工作，否则不得使用。
②二甲双胍虽属于B类药，但有的厂家说明书注明孕妇禁用，如确需使用，应考虑选择说明书无注明孕妇禁用的二甲双胍如格华止，以避免出现医患纠纷。
除此之外，阿莫西林克拉维酸钾、阿卡波糖、甲硝唑、赛庚啶、西替利嗪、法莫替丁、雷尼替丁、柳氮磺吡啶等属于B类药，但有的厂家药品说明书注明孕妇禁用或不得使用，应予以注意。
2、要注意是的早期妊娠是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，药物致畸容易发生在此阶段，中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药物对胎儿的危害是贯穿妊娠整个阶段的。
十一、交待超说明书用药
有的处方用药超出药品说明书适应证范围，易导致患者产生疑惑，如处方合理，此时药师可给予交待。比如：
、利尿药螺内酯治疗痤疮：螺内酯是醛固酮类化合物，可竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌，可用于痤疮的治疗。
2、胃肠道用药雷尼替丁治疗慢性荨麻疹：雷尼替丁为H2受体拮抗剂，与其它抗组胺药物联用可用于荨麻疹的治疗。
3、降糖药二甲双胍治疗多囊卵巢综合征：二甲双胍通过增加胰岛素的敏感性，减低血糖，纠正了多囊卵巢综合征患者的高雄激素血症，改善了卵巢排卵功能，提高了促排卵治疗疗效，可以用于多囊卵巢综合征的治疗。
结语
用药交待要求药师应具备一定水平的药学专业知识和丰富的实践经验，才能及时准确地用药交待或解答病人的咨询。用药交待时，注意语言技巧，做到交待问题简单易懂、准确无误。药师用药交待要因人因药而异，对特殊人群、特殊病例、特殊管理的药品、不良反应多的药品等应重点交待，必要时提供书面用药说明。
年2月份抗菌药物使用率及DDD值
说明：.ICU并入外科进行计算。2.该使用率的计算方法与常规方法不一样，它是统计该月内的有过用药经历的住院病人作为病人总数，该月内这些病人中使用抗菌药物人数作为抗菌药物使用人数。{常规是根据该月出院病人计算使用率}
说明：.原来是根据出院病人的总床日数除以同期出院病人数得到的平均住院天数*出院人数作为分母来计算当月的DDD的。2、以该科实际床日数除以出院病人数作为平均住院天数，然后乘以出院人数作为分母来计算ddd值，避免了一些长期挂床病人导致的数据的不准确。
END
五院药剂科赞赏