导语
破伤风杆菌是厌氧菌，在无氧的条件下或伤口较深并伴有有氧菌感染的情况下容易生长繁殖(有氧菌消耗氧气使厌氧菌容易繁殖)。在泥土及铁锈中多见，但需注意的是，并非只有铁锈和泥土才有破伤风杆菌。临床上，较深的污染伤口特别是泥土污染的伤口或被铁锈类铁器扎伤时都应考虑打破伤风针。
急诊一大早，来了两个做破伤风皮试的病人，都是老人，一个脚部外伤，一个颌面部外伤。
常规做了TAT皮试后，两人出现惊人的一致性反应。全部是注射部位发痒，在排除了碘伏或酒精过敏后，我们告知病人破伤风皮试过敏阳性，并让病人到医生那开脱敏注射或者开马破注射。
目前破伤风被动免疫注射有三种：
破伤风抗毒素：又称TAT，来源于马。
马破伤风免疫球蛋白：简称F(ab’)2
人破伤风免疫球蛋白：又称TIG
TAT和TIG当然是受伤后越早注射越好，一般不超过24小时，但超过后仍有注射价值（因为破伤风感染潜伏期一般为一周左右，但最快24小时即可发病，故受伤后越早注射越好），TAT保护时间为2-3天左右，TIG保护时间为2-3周，目前临床对此无绝对定论，但大概范围如此，超过这个时间再次面临感染风险，需要再次注射。严重污染的创伤，除注射破伤风类毒素外，可酌情在另一部位注射TAT或TIG。而F(ab’)2适用于没有办法获得TIG，而病人破伤风皮试阳性者。
其实，理想情况是，如果没有免疫接种史者，面临可能感染后，在注射TAT或TIG获得保护的同时，情况允许的话，应该注射破伤风类毒素获得主动免疫，但临床限于个人、医院等原因并未采取此种措施，仍以单纯使用TAT或TIG为主。
临床上碰到TAT皮试阳性的很多，若(+)可以脱敏注射。而我们经常遇到强阳性患者，最好的选择是注射免疫球蛋白。而因为条件受限，我们院暂时没有人破伤风免疫球蛋白。在了解了强阳性患者脱敏治疗可能带来的危险后，两位患者都选择了注射马破伤风免疫球蛋白。而在做皮试时，有一位患者又出现了过敏反应，便决定离开我科，医院打人破伤风免疫球蛋白；另一位患者留观30分钟无异常后离院。
破伤风抗脱敏注射知情同意书
尊敬的患者：
感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。
在脱敏注射中及每一次注射后的30分钟内，请务必不要离开注射室，我院会严格按照有关操作规定进行注射和护理，但由于药物的特性和患者体质的不同，仍然有发生过敏反应的可能。
1．呼吸道阻塞症状：可感觉胸闷，气促，发绀，喉头阻塞伴频危感。
2．皮肤过敏症状：可出现瘙痒，荨麻疹及其他皮疹。
3．循环系统症状：面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降等。
4．过敏性休克。
我（我们）已经清楚了解破伤风脱敏治疗的必要性和可能发生的后果，（本人自愿接受并同意对破伤风脱敏治疗）。对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者签名：_______
患者签名：_____
医生签名：_____日期：_____年_____月_____日
**医院
为什么医护对破伤风脱敏注射如此重视？
急诊科的医护们大多对脱敏注射非常谨慎，只在详细告知脱敏注射可能发生的后果后，病人坚决要求打脱敏注射，并且没有高敏体质的情况下才会开具脱敏注射。
一个医生的家属在破伤风皮试阳性后，常规做了脱敏注射，结果刚刚走出急诊科，突然倒地，人事不醒，幸好该医生在旁边，马上弄回科室进行抢救，因为抢救及时，病人病情好转，没有出现严重后果。
另外也有医生，医院进修时，亲眼目睹了一起脱敏注射过程中发生过敏性休克的案例，当时医生护士忙的人仰马翻，差一点病人就抢救不回来了。
目前，无论在抢救用药、人员配备、医技水平上，医院医院还有不小的距离，真的“帮忙”做个脱敏注射就能解决可能面临的一系列问题吗，答案明显是否定的。面对过敏的风险，医院处之只能慎之又慎。
脱敏的基本原理是小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状;短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的IgE，最终可以全部注入所需药量而不致发病。
注射方法是常规4次注射，甚至更多，每隔20分钟注射1次，每次注射后均需密切观察。在脱敏过程中，如发现患者有全身反应，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克时，应立即停止注射，并迅速对症处理。如反应轻微，待反应消退后，酌情将注射次数增加，剂量减少，以顺利达到注入全量的目的。
所以，在临床，面对需要打破伤风的病人，可以试行以下规范流程：
在此流程中，需注意以下事项。
1.注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。
2.对以前曾注射过TAT但时间超过1周者，如须再次注射，应当重做皮试。
3.每次TAT注射都应保存记录，包括姓名、性别、年龄、住址、注射次数、上次注射后反应情况，本次皮试结果及注射后反应情况，所用TAT的生产单位名称及批号等。
4.若同时注射破伤风类毒素时，TAT与破伤风类毒素的注射部位应分开。
5.门诊患者注射TAT后，须至少观察30分钟，无异常反应后方可离开。
6.在注射TAT过程中，须做好过敏反应的预防与救治：注射室应备有急救药品、氧气、抢救器械物品等。
7.由于TIG是同源蛋白质，一般不引起变态反应。研究显示，TIG过敏反应率为0.2%，较TAT过敏反应率（5%～30%）低很多，故目前美国等发达国家多用其来防治破伤风，国际上也已普遍对TAT过敏者采用TIG。
8.在注射TIG时，医护人员应建议患者不要空腹，以减少晕针和低血糖。
医院对于破伤风试敏阳性的患者是如何处理的呢？欢迎留言，共同探讨！
作者：秦燕
图片：作者提供
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