上一期给大家讲解的是：第一章中医基础理论最后一节康复。
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8月19日
第二章中医诊断基础
中医诊断基础概述+四诊之望诊
第一节，用知总要
第一节中医诊断学概述
一、主要内容(☆☆☆)
中医诊断学的主要内容，包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写。
二、基本原则(★☆☆)
(一)审内察外
通过诊法收集患者的临床资料时必须从整体上进行多方面考虑，而不能只看到局部的征象。
(二)整体统一
在对病情资料进行分析时，要求注重整体性，综合判断。
(三)四诊合参
即四诊并用，综合考虑所收集的病情资料，有利于得出准确的诊断。
(四)辨证求因
在诊断中，要根据四诊得到的病情资料加以综合分析，得出疾病发生的本质、症结、原因等
(五)审因论治
根据辨证所得的结果来确定对患者的治疗原则和方法。
第二节四诊
四诊，它包括望、闻、问、切四个内容。
一、望诊(★☆☆)
望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。主要有望神、望色、望舌、望形体和望分泌物的变化等。
(一)望神、失神、假神、神乱的临床表现和意义
神是人体生命活动的总称，是对人体生命现象的高度概括。
望神，既包括对脏腑功能活动表征的观察，也包括对意识、思维、情志活动状态的审察，是对神气与神志的综合观察判断。
神是人体生命活动的总的体现，具体表现于人体的目光、色泽、神情、体态诸方面，而诊察眼神的变化是望神的重点。望神时除重点观察上述几方面外，还要结合神在其他方面的表现，如语言、呼吸、舌象、脉象等，进行综合判断。
1.失神的临床表现和意义
又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人。如临床表现为两目晦暗，目无光彩，精神萎靡，意思模糊，反应迟钝，形体羸瘦等，也有表现为神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急等。
2.假神的临床表现和意义
久病、重病之人、精气本已极度衰竭，而突然出现某些神气暂时“好转”的虚假表现者是为假神。如原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露;本为面色晦暗，一时面似有华，但为两颧泛红如妆;本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安;原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动;本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。
3.神乱的临床表现和意义
即神志错乱失常。多见于癫、狂、痫的病人。见表2-2。
表2-2
神乱的具体表现和病因
神乱的分类
临床表现
主要原因
癫病
表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望
尤思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致
狂病
狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏
暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致
痫病
突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常
脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致
(二)白、黄、赤、青、黑五种病色的临床意义望色，又称“色诊”，是通过观察人体皮肤的色泽变化来诊察病情的方法。
望色，包括望皮肤的颜色和光泽，望面色是望色的重点。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻;凡面色晦暗枯稿者，为脏腑精气已衰，属病重。青、黄、赤、白、黑五种色调，简称为五色，可以反映气血盛衰和运行的情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。
现将五色主病分述如下：
1.白色的临床意义
主虚证(包括血虚、气虚、阳虚)、寒证、失血。
面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。
面色淡白无华，多属气血不足;?白虚浮，多属阳虚水泛。
面色苍白者，多属亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。因阳气暴脱，脱血夺气，则气血不荣，面部脉络血少所致;若阴寒内盛，面部脉络收缩而血少，亦可见面色苍白。
2.黄色的临床意义
主脾虚、湿证。
脾虚失运，气血生化不足，无以上荣于面或湿邪内蕴、脾失运化，多见黄色。
面色黄而枯槁无光，称为萎黄，多属脾胃气虚，气血不足。
面色黄而虚浮，称为黄胖，属脾虚湿蕴。因脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤所致。
面目一身具黄者，称为黄疸。其中黄而鲜明如橘皮色者，为阳黄，多由湿热蕴结所致。黄而晦暗如烟熏者，称为阴黄，多因寒湿困阻而成。
3.赤色的临床意义
主热证，亦可见于戴阳证。
患者面色红赤，多因热迫血行，面部脉络扩张充盈所致，属热证。
满面通红者，属实热证。是因邪热亢盛，血行加速，面部脉络扩张，气血充盈所致。
午后两颧潮红者，属阴虚证。是因阴虚阳亢，虚火炎上所致。可见于肺痨病人。
久病重病面色苍白，却时而泛红如妆、游移不定者，属戴阳证。是因久病肾阳虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳上越所致，属病重。
4.青色的临床意义
主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。
病人面见青色，多由寒凝气滞，或瘀血内阻，或筋脉拘急，或因疼痛剧烈，或因热盛而动风，使面部脉络血行瘀阻所致。
面色淡青或青黑，多属阴寒内盛、疼痛剧烈，可见寒盛所致的骤起脘腹疼痛患者，如寒滞胃肠等证。
突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，则多为心阳暴脱，心血瘀阻之象，可见于真心痛等病人。
小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风。多因热闭心神，外引筋肉，面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。
5.黑色的临床意义
主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。
病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，或因剧痛，脉络拘急，血行不畅所致。
面黑暗淡或黧黑者，多属肾阳虚。因阳虚火衰，水寒不化，浊阴上泛所致。
眼眶周围发黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。
面黑干焦者，多属肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。
表
五种病色的临床意义
五色
主病
分型
白色
主虚证(包括血虚、气虚、阳虚)、寒证、失血
①面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致；
②面色淡白无华，多属气血不足；
③?白虚浮，多属阳虚水泛。
④面色苍白者，多属亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。
黄色
赤色
青色
黑色
(三)望形体、头面的主要内容和临床意义
1.望形体强、弱、肥、瘦的主要内容及临床意义
体形的强弱与内脏功能的盛衰是统一的，一般内盛则外强，内衰则外弱。
疾病过程中，肥而食少，即形盛气虚;形瘦食少，是中气虚弱;若久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。如“鸡胸”、“龟背”等畸形，则多属先天禀赋不足，往往是肺气耗散，脾胃虚弱，肾精亏损的病变。前人所谓“肥人多痰，瘦人多火”等经验之谈，虽然不尽如此，但在临床上有一定的意义。
2.望姿态异常的主要内容及临床意义
病人的动静姿态、体位动作与机体的盛衰和病性的寒热虚实关系密切。“阳主动，阴主静”，阳、热、实证病人，机体功能亢进，多表现为躁动不安;阴、寒、虚证病人，机体功能衰减，多表现为喜静懒动。望姿态异常具体内容如下表所示：
表2-3
望姿态异常的主要内容及临床意义
症状表现
临床意义
卧时而常向外，躁动不安，身轻自能转侧
阳、热、实证
卧时而常向里，喜静懒动，身重不能转侧
阴、寒、虚证
卧时仰面伸足，掀去衣被，多属实热证
实热证
卧时蜷卧缩足，喜加衣被者
虚寒证
若坐而仰首
哮病、肺胀、气胸，痰饮停肺、肺气壅滞
坐而喜俯，少气懒言
体弱气虚
咳逆倚息不得卧，卧则气逆
肺气壅滞，或心阳不足，水气凌心，或肺有伏饮
不同的疾病可产生不同的病态，观察病人肢体的异常动作有助于相应疾病的诊断。望异常动作具体内容见表2-4。
表2-4
望异常动作的具体内容
症状表现
临床意义
唇、睑、指、趾颤动者
外感热病，多为动风先兆
内伤虚证，多为气血不足，筋脉失养，虚风内动
颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张
小儿惊风、破伤风、痫病、子痫、马钱子中毒等
手足筋肉挛急不舒，屈伸不利
寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养
肢体软弱，行动不灵
痿证
卒然跌倒，不省人事，口眼喝斜，半身不遂者
中风偏瘫
项背强直，角弓反张，四肢抽搐
痉病
3.望头形与头发主要内容及临床意义
主要望头的外形、动态及发的色泽变化。头为精明之府，内藏脑髓，为元神所居之处;脑为髓之海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余;头又为诸阳之会，脏腑精气皆上荣于头。故望头部的情况，主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。
(1)望头形主要观察头的形状、囟门等。望头形的主要内容见表2-5。
表2-5
望头形的主要内容
症状表现
临床意义
小儿头形均匀增大，面部较小，智力低下
先天不足，肾精亏损
囟陷，即囟门凹陷
虚证
囟填，即囟门突起
热证
解颅，即囟门迟闭
肾气不足，发育不良
头摇，即病人头摇不能自主，无论成人或小儿
肝风内动之兆
(2)望头发可以诊察神气的强弱和精血的盛衰。望头发的主要内容见表2-6。
表2-6
望头发的主要内容
症状表现
临床意义
发黄干枯，稀疏易落
精血不足，可见于大病后或慢性虚损病人
青年白发
发白伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚
伴有失眠健忘等症者，为劳神伤血
有因先天禀赋不足所致者，不属病态
片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮
血虚受风
青壮年头发稀疏易落
有眩晕、健忘、腰膝酸软者，为肾虚
有头皮发痒、多屑、多脂者，为血热化燥
4.望目色的主要内容及临床意义
目为肝之窍，心之使，目为肾精之所藏，为血之宗，五脏六腑之精气皆上注于目，故目可反映脏腑精气的盛衰。
望目，应重点观察两眼的目神、目色、目形和目态的异常改变。望目的外形、颜色及形态等方面的具体内容见表2-7。
表2-7
望目的外形、颜色及形态等方面的具体内容
症状表现
临床意义
全目赤肿
肝经风热
目胞浮肿，如新卧起之状，皮色不变或较光亮
水肿
眼窝凹陷
多是津液亏耗
见于久病重病患者
睑缘赤烂
脾经湿热
嗜睡露睛
脾虚清阳不升
瞳孔散大
肾精耗竭，见于危重患者
白睛发黄
常见于黄疸
目眦淡白
属气血亏虚
目睛凝视，固定直视、上视、斜视者
属肝风内动
5.望耳鼻的主要内容及临床意义
望耳主要是观察耳郭色泽、形态以及分泌物的变化。望耳的具体内容见表2-8。
表2-8
望耳的具体内容
症状表现
临床意义
耳轮干枯焦黑
肾精亏虚
耳背有红络，耳根发凉
麻疹先兆
耳道内流出脓液，病为脓耳或耵耳
风热上扰或肝胆湿热所致
肾阴虚损，虚火上炎所致
望鼻应注意观察色泽、形态及鼻内变化。望鼻的具体内容见表2-9。
表2-9
望鼻的具体内容
症状表现
临床意义
鼻流清涕
风寒表证
流浊涕
风热表证
久流浊涕而有腥臭味者
是为鼻渊，多因外感风热，或肝胆蕴热上攻于鼻所致
鼻端生红色粉刺，称为酒齄鼻
肺胃有热，使血瘀成齄所致
鼻柱溃陷
梅毒
鼻柱塌陷，且眉毛脱落
麻风恶候
鼻翼扇动，称为鼻煽
肺热，或为哮病，是肺气不宜，呼吸困难的表现
6.望唇、齿龈、咽喉的主要内容及临床意义
(1)望口唇注意观察其形色、润燥和动态的变化。望口唇的具体内容见表2-10。
表2-10
望口唇的具体内容
症状表现
临床意义
唇色淡白
血虚或失血
唇色青紫
阳气虚衰，血行瘀滞
唇色深红
热盛；深红干燥，属热盛伤津
口唇干裂
为津液损伤，多因燥热伤津或阴虚液亏所致
口角流涎
见于小儿，多属脾虚湿盛，成人多见于中风口歪不收
口唇糜烂
多由脾胃积热上蒸
口角向一侧歪斜
见于风邪中络，或风中脏腑之患者
撮口或抽掣不停
为肝风内动，或脾虚生风
口开而不闭
常见于脱症
(2)望齿龈，可以诊察肾与胃肠的病变，以及津液的盈亏。见表2-11。
表2-11
望齿的具体内容
症状表现
临床意义
牙齿干燥
阳明热甚、津液大伤
燥如枯骨
肾阴枯竭，精不上荣所致，可见温热病的晚期
牙齿松动稀疏、齿根外露者
肾虚或虚火上炎
睡中齿
胃热或虫积所致，亦可见正常人
牙龈色淡白者
血虚或失血
牙龈红肿疼痛者
胃火亢盛，火热循经上熏牙龈
牙龈出血，而红肿者
为胃火伤络
牙龈出血，不红而微肿者
或为气虚，或为虚火伤络
(4)望咽喉，咽喉是呼吸、饮食之门户，是经脉循行交会之处，又与五脏六腑关系密切，因此五脏六腑病变可反映于咽喉。望咽喉的具体内容如下表所示：
表2-13
望咽喉的具体内容
症状表现
临床意义
咽喉红肿而痛
肺胃积热
红肿溃烂，有黄白腐点
为肺胃热毒壅盛
若色鲜红娇嫩，疼痛不甚
阴虚火旺
色淡红不肿，久久不愈
虚火上浮
有灰白色假膜，不易拭去，强剥出血，且剥后复生者，是为白喉
属肺热伤阴之证
7.望皮肤的主要内容及临床意义(1)色泽异常
如面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸。
(2)形态异常
皮肤干枯无华，甚至皲裂、脱屑，多因阴津耗伤。
(3)皮肤病症
1)斑疹斑、疹均是全身性疾病表现于皮肤的症状。
斑疹虽常常并称，但实质有别。斑疹的区别见表2-14。
表2-14
斑疹的区分与鉴别
分类
表现
发出部位
斑
深红色或青紫色片状斑块，平铺于皮下，抚之不碍手，压之不褪色
从肌肉而出
疹
红色或紫红色、栗粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色
从皮肤血络而出
望斑疹，主要观察其色泽与形态的变化。斑疹的形态，以分布均匀，疏密适中为顺;斑疹的色泽，以活红润泽为顺。
临床可根据斑疹的色泽与形态辨证，见表2-15。
表2-15
斑疹辨证的具体内容
症状表现
临床意义
深红如鸡冠色
热毒炽盛
色紫暗者
热毒盛极
阴液大伤，色淡红或淡紫者
为气血不足，或阳气衰微
稀疏松浮
为病邪轻浅
稠密紧束，压之不褪色
为热毒深重
疹点疏密不匀，或先后不齐，或见而即陷者
正气不足，病邪内陷的危候
内伤杂病见斑疹，一般多属血热;若斑色暗紫，其形较大，时出时陷，则多为气虚不能摄血或挟有瘀血之候。
2)白?又名白疹，指皮肤上出现的一种白色小疱疹，多因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻，蕴酿所致。
白?晶莹饱满者，颗粒清楚者，称为晶?，为津气尚充足，湿热外达之候，是顺证;白?色枯而白，干瘪无浆者，称为枯?，为津气已亏竭，是逆证。
3)疮疡各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病。
主要有痈、疽、疔、疖等，见表2-16。
表2-16
各类疮疡区别
疮疡
症状表现
临床意义
痈
红肿高大，根盘紧束，锨热疼痛
湿热火毒蕴结，气血壅滞，热蒸肉腐成脓所致
疽
初起局部有栗粒样脓头，锨热红肿胀痛，易向深部及周围扩散，脓头相继增多者，称为有头疽
外感热邪火毒、内有脏腑蕴毒，凝聚肌表，气血壅滞而成
漫肿无头，皮色不变，无热少痛，具有难消、难溃、难敛，溃后易伤筋骨等特点者，称为无头疽
气血亏虚，寒痰凝滞
疔
形小如栗，根深坚硬，状如钉丁，麻木疼痛，多发于颜面何手足等处。
竹木刺伤，或感受疫毒、疠毒、火毒等邪所致
疖
形小而圆，根浅局限，红肿不甚，容易化脓，脓溃及愈
外感火热毒邪，或湿热蕴结所致
(四)望舌质和舌苔的主要内容及临床意义
正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔”。具体来说：舌质荣润，舌色淡红，大小适中，舌体柔软灵活自如;舌苔薄白均匀，苔质干湿适中，不黏不腻，揩之不去，其下有根。
舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。
脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。舌尖多反映上焦心肺的病变;舌中多反映中焦脾胃的病变;舌根多反映下焦肾的病变;舌两侧多反映肝胆的病变。
1.望舌质的主要内容及临床意义
舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌的形质、动态以及舌下络脉四个部分。
(1)望舌色
舌色，及舌质的颜色。多分为淡白舌、红舌、绛舌、紫舌。
①淡白舌：比正常舌色浅淡。主气血两虚、阳虚。气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力，不载血以上充舌质，致舌色浅淡。
②红舌：较正常舌色红，甚至呈鲜红色。主实热、阴虚。由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈;或因阴液亏乏，虚火上炎，故舌色鲜红。
③绛舌：较红舌颜色更深，或略带暗红色。主里热亢盛、阴虚火旺。其形成的原因是热入营血，气血沸涌，耗伤营阴，血液浓缩而瘀滞，虚火上炎，舌体脉络充盈，故舌呈绛色，舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。
④紫舌：深绛而色暗，称为紫舌。主气血瘀滞。其中淡紫舌，舌淡紫而湿润，可由阴寒内盛，阳气被遏，血性凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞所致;绛紫舌，舌紫红、绛紫而干枯少津，为热毒炽盛，内入营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞所致。舌体局部出现紫色斑点，大小不等，称为紫斑或紫点，为瘀血阻滞于局部，或局部血络损伤所致。
(2)望舌形
舌形，是指舌质的形状，包括枯荣、老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕、芒刺等方面特征。
各种舌形的具体内容见表2-16。
表2-16
舌形的具体内容
舌形
具体表现
临床意义
荣
舌体荣润红活，又生气，有光彩，舌体活动自如
津液充足
枯
舌体干枯死板，毫无生气，失去光泽，或活动不灵
津液已伤
老
纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老，舌色较暗
实证、热证
嫩
纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡
虚证、寒证
胖大舌
舌淡胖大
脾肾阳虚
舌鲜红而肿胀
心脾热盛
舌青紫而肿胀
酒毒攻心
瘦薄舌
瘦薄而色淡
气血两虚
瘦薄而红绛，舌干少苔或无苔
阴虚火旺
裂纹舌
舌质红绛而有裂纹
热盛伤阴
舌色淡白而有裂纹
血虚不润
齿痕舌
齿痕舌与胖大舌并见
脾阳虚，水湿内停
舌体边缘见牙齿的痕迹，质淡白而湿润
脾虚而寒湿壅盛
芒刺舌
舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺
舌尖生芒刺
心火亢盛
舌边生芒刺
肝胆火盛
舌中生芒刺
胃肠热盛
(3)望舌态
舌态，指舌体的动态。舌体伸缩自如，运动灵活，正常舌态。提示脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀。
①强硬：舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。多见于热入心包，或为高热伤津，或为风痰阻络。舌强言语謇涩，伴肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。
②痿软：舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。多见于伤阴或气血俱虚。舌痿软而淡白无华者，多属于气血俱虚。舌痿软而红绛少苔或无苔者，多见于外感病后期。
③颤动：舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动;重者不伸舌时亦抖颤难宁。为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。
④吐弄：舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌;舌反复吐而即回，或舌舐口唇四周，掉动不宁者，称为弄舌。多主心脾有热。吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝;弄舌多为热甚动风先兆。吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。
⑤歪斜：伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。多见于中风、喑痱，或中风先兆。⑥短缩：舌体卷短、紧缩，不能伸长。多为病情危重的征象。舌短缩，色淡白或青紫而湿润者，多属寒凝筋脉;舌短缩而胖，苔滑腻者，多属脾虚不运，痰浊内蕴;舌短缩而红绛干燥者，多属热盛伤津，筋脉挛急所致。
2.望舌苔的主要内容及临床意义
舌苔，指舌面上的一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常的舌苔，一般是薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。
望舌苔，要注意苔色及苔质两方面的变化。
(1)望苔色
苔色主要有白、黄、灰、黑四种。临床既可单独出现，亦可相兼出现。
①白苔：可为正常舌苔，病中多主表证、寒证。苔薄白而润，可为正常舌象，或为表证初起，或是里证病轻，或是阳虚内寒。苔白如积粉，扣之不燥者，称为积粉苔，常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊湿邪与热毒相结而成。
②黄苔：主热证、里证。黄苔多与红绛舌同时出现。苔色愈黄，说明热邪愈甚，淡黄苔为热轻深黄苔为热甚，焦黄苔为热极。舌苔由白转黄，或呈黄白相兼，为外感表证处于化热人里，表里相兼阶段。苔淡黄而润滑多津者，称为黄滑苔，多为阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热。
③灰苔：可见于里热证，亦主里寒证。苔灰而润，主痰湿内停或寒湿中阻;苔灰而干燥，常兼见舌质红，是热炽伤津或阴虚火旺。
④黑苔：多由灰苔或焦黄苔转化而来，主里证、热证，又主寒证，多见于病情较重者。若苔黑燥而生芒刺，是热极津涸之实热证;苔黑而润滑，主虚寒，多为阳虚阴寒内盛。可见灰黑苔辨寒热，看苔之干燥与润滑有重要意义。
(2)望苔质
苔质，指舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等方面的改变。
①厚薄：苔质的厚薄，以“见底”和“不见底”为衡量标准，透过舌苔能隐隐见到舌质者，称为薄苔;不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。
辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。外感疾病初起在表，病情轻浅，或内伤病病情较轻，胃气未伤，舌苔亦无明显变化，可见到薄苔。舌苔厚或舌中根部尤著者，多提示外感病邪气已入里，或胃肠内有宿食，或痰浊停滞，病情较重。
舌苔由薄转厚，提示邪气渐盛，或表邪人里，为病进;舌苔由厚转薄，或舌上复生薄白新苔，提示正气胜邪，或内邪消散外达，为病退的征象。
②润燥：润苔是正常舌苔的表现之一，是胃津、肾液上承，布露舌面的表现。舌苔润燥主要反映体内津液的盈亏和输布情况。见表2-17。
表2-17
舌苔润燥的具体内容
苔面变化
舌苔名称
临床意义
舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂
燥苔
津液不足
苔质粗糙，扪之碍手
糙苔
热盛伤津之重证
舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑
滑苔
水湿内停
舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布;舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。
③腻腐：腻苔，苔质致密，颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，中间厚边周薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱。多由湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面所致。
腐苔，苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩之易去。多因阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积舌面，主食积胃肠，或痰浊内蕴所致
④剥落：即本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔。舌苔全部剥脱，舌面光洁如镜者，称为镜面舌，主营血大虚，阳气虚衰，胃阴枯竭，胃气大伤，病重难治。若舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔者，称为“花剥苔”，若花剥而兼有腻苔者，说明正气亏虚，痰浊未化，病情较为复杂。
⑤有根与无根：察舌苔之有根、无根对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。如表2-18所示：
表2-18
舌苔有根无根的具体内容
舌苔变化
舌苔名称
临床意义
舌苔坚敛而着实，紧贴着舌面，刮之难去，像从舌体长出来的
有根苔，又叫真苔
实证，表示胃有生气
舌苔不着实，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的
无根苔，又叫假苔
虚证，表示胃气衰
3.望舌的注意事项
望舌时应注意以下几点：
(1)光线：望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面，避免有色光源对舌色的影响。
(2)伸舌姿势：伸舌时舌体蜷缩，或过分用力，或伸舌时间过长，会影响舌体血液运行而引起舌色改变，或导致舌苔紧凑变样，或舌苔干湿度发生变化。
(3)染苔：某些食物或药物会使舌苔染色，称为染苔，在望舌时，可询问饮食、服药等情况进行鉴别，慎勿误认。
4.舌诊的临床意义
舌诊的临床意义可概括为以下几个方面：
(1)判断邪正盛衰可在舌象方面反映出来。见表2-19。
表2-19
舌象变化与正气脏腑气血之盛衰的联系
舌象
反映内容
舌质红，苔白润
气血充盛
舌质淡白
气血两虚
舌苔有根
胃气旺盛
舌苔无根，光剥无苔
胃气衰败
(2)辨别病位浅深病邪轻浅多见于舌苔变化，而病情深重可见舌苔舌质同时变化。在外感病中，苔薄白是疾病初起，病位轻浅;苔黄厚，舌质红为病邪入里，病情较重，主气分热盛;邪入营分，可见舌质绛。
(3)区别病邪性质不同的病邪致病，在舌象上反映出不同的变化。如外感风寒，苔多薄白;实热证，则舌红绛苔黄燥;湿浊、痰饮、食积或外感秽浊之气，均可见舌苔厚腻。内有瘀血，舌紫暗或有斑点。
(4)推断病势进退通过对舌象的动态观察，可测知疾病发展的进退趋势。如苔色由白转黄，由黄转为灰黑，苔质由薄转厚，由润转燥，多为病邪由表入里，由轻变重，由寒化热，邪热内盛，津液耗伤，为病势发展;若舌苔由厚变薄，由黄转白，由燥转润，为病邪渐退，津液复生，病情向好的方向转变。
(五)望排出物的主要内容及临床意义
望排出物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化以诊断病情的方法。
望排出物变化总的规律是：凡色白、质稀者，多属虚证、寒证;凡色黄、质稠者，多属实证、热证。
这里重点介绍对痰涕、呕吐物、二便的观察。见表2-20。
表2-20
望排出物的具体内容
排出物
特征
临床意义
痰涕
痰色白而清稀
寒痰
痰黄稠有块者
热痰
痰少极黏，难以咯出者
燥痰
痰白滑量多，易于咯出者
湿痰
咳吐脓血如米粥状
热毒蕴肺，肺痈证
痰中带血，色鲜红者，称为咯血
多为火热灼伤肺络
呕吐物
呕吐清水痰涎
寒邪犯胃，水饮停胃
呕吐物清稀无酸臭味
胃阳不足，腐熟无力
呕吐黄绿苦水
肝胆郁热或湿热
呕吐物秽浊有酸臭味
邪热反胃，胃失和降
吐血色暗红或紫暗有块，夹有食物残渣者
肝火犯胃或胃腑血瘀
呕吐脓血，味腥臭者
内痈
大便
大便黄褐如糜而臭
湿热或暑湿伤及胃肠
大便清稀水样
外感寒湿，或饮食生冷
大便夹有黏冻、脓血
湿热邪毒蕴结大肠，见于痢疾
先便后血，其色黑褐
视为消化道远端出血
先血后便，其色鲜红
视为消化道近端出血
小便
小便清长
虚寒证
小便短黄
实热证
小便混浊如米泔水
脾肾亏虚或湿热下注
尿中带血
结石损伤血络或湿热蕴结膀胱
尿有砂石者
石淋
尿滑腻如脂膏
膏淋
上一期给大家讲解的是：中医诊断基础概述+四诊之闻诊
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